耳鸣的中西医临床研究进展

陈 潇 张 勉 桂雄斌 李 艺 高 阳 郑琴媛

耳鸣(tinnitus)是没有外界声源时所感知的声音[1],是患者自觉耳内产生的一种主观感觉。该病目前仍为耳科疾病的三大疑难病之一,是听觉功能紊乱所致的一种常见症状,其发病机理复杂,治疗效果不确切,给患者造成困扰。据相关统计,国外成人耳鸣的患病率为 10% ～ 15%,国内耳鸣患者约占耳鼻喉科门诊患者量的7.5%[2]。目前国内外学者就如何有效治疗耳鸣做了大量研究,现将近年中西医对该病的研究进展综述如下。

1 现代医学研究

1.1发病机制及相关假说耳鸣的发生机制极为复杂,目前学术界仍存现在较多的假说。

1.1.1耳蜗内机械反馈作用异常和功能障碍能产生耳鸣Jastreboff[3]提出耳蜗功能障碍形成耳鸣的机制可能与耳蜗内、外毛细胞受到的损害程度,导致耳蜗生理功能紊乱,致输入至听觉中枢的信号被翻译为耳鸣声。Chery-ctoze[4]的研究团队认为内毛细胞的损伤致输入信号减少，使其对该区域外毛细胞的传出抑制性降低,同时损伤的内毛细胞邻近的未损伤区域传出神经抑制也降低,引起该基底膜出现高活动区域,导致单音调耳鸣[5]。

1.1.2耳鸣的中枢机制Mollerm于1995年提出耳鸣的中枢机制假设。认为神经压迫降低听神经纤维的活动,中枢听觉核团的信号下降,使某些神经元从抑制中得到释放,导致它们产生过度的活动被中枢神经系统翻译为耳鸣。Muhl-nickd等研究认为,机体听力下降时,引起听觉各平面音频定位排列改变和功能重组,导致中枢可塑性变化或听觉皮层重塑,导致耳鸣持续存在,这可能是耳鸣的中枢机制[5]。

1.1.3研究发现耳鸣的发生与基因表达的可塑性可能有较大关联[6];邵渊等[7]认为耳鸣的产生可能与耳蜗外毛细胞早期损伤导致的高频听力损失相关;曾祥丽[8]认为:目前耳鸣发生的共识是耳蜗或听神经的不同程度损伤导致的异常生物电为耳鸣的起源,这种异常的神经活动最终引起大脑某些区域突触超微结构的改变而出现功能重组,耳鸣得以维持。

1.2西医治疗

1.2.1药物治疗目前在耳鸣治疗策略中,药物广泛应用,尽管至今还没有一种经权威机构,如FDA 或 EMA 认可并获准的耳鸣治疗药物,也没有统一的治疗模式[9]。

1.2.2改善内耳微循环此为耳鸣的主要疗法,通过扩张内耳血管,以减轻或消除耳鸣症状。冯金燕等[10]发现银杏叶软胶囊联合激素治疗神经性耳鸣更利于患者听力改善;梁昆等[11]用银杏叶提取物片联合百乐眠胶囊治疗特发性耳鸣伴失眠，研究发现其治疗耳鸣的同时还能改善失眠,是治疗耳鸣的一种新方法。

1.2.3激素治疗路婷等[12]使用地塞米松鼓室内灌注治疗主观性耳鸣患者49例,研究发现地塞米松直接通过圆窗膜作用于内耳,并与内耳的激素受体结合,发挥其抗炎作用,改变电极性和神经保护作用,调节内耳的电解质平衡和淋巴液稳定,从而达到改善耳鸣的作用。皮士军等[13]用银杏叶片联合弥可保、泼尼松治疗急性特发性耳鸣获得满意效果,发现综合药物治疗可以作为首选的治疗措施,多种药物联合可能对病人有正性心理暗示作用。

1.2.4局部麻醉药的治疗局麻药能抑制钙通道,阻滞传入冲动,从而衰减或消除耳蜗或前庭的病理性刺激,使耳鸣减轻或消失。其机制可能为:1)抑制Na+通道,抑制听觉传导通路中神经元的过度兴奋,阻滞突触间的传递,从而抑制耳鸣;2)通过血-迷路屏障进入内耳,直接作用于内耳微循环,增加耳蜗血流,改善内耳供血动脉的血流灌注;3)扩血管作用,改善中枢神经系统的血液循环[14]。黄艳等[15]在耳后注射利多卡因治疗耳鸣患者80例,结果提示耳后注射利多卡因对单纯主观性耳鸣有效,且利多卡因的剂量和浓度对治疗效果和疗效的持久性均有影响。

1.2.5安定类药物的治疗其机理为抑制听觉系统较高部位异常亢进的神经自发性活动,减轻耳鸣。陈胜鹏等[16]用阿普唑仑渐进式加量治疗慢性耳鸣患者，耳鸣致残量表(THI) 评分视觉模拟量表(VAS) 评分和耳鸣响度等指标均较常规治疗的患者有明显改善;石勇兵[17]用小剂量安定类药物(≤1.5 mg/d)治疗慢性耳鸣,研究结果提示低剂量安定类药物对慢性耳鸣,特别是有明确适应症时如同时合并焦虑、失眠等症状,有一定的治疗效果[17]。

1.2.6手术治疗通过中耳手术、鼓室神经丛切除、迷路切除术、耳蜗神经切断术及内淋巴囊减压术、前庭蜗神经显微血管减压术、人工耳蜗植入、听神经瘤切除术治疗主观性耳鸣。

1.2.7声治疗目的是让患者逐渐习惯和适应与耳鸣相似的外界噪声,并避免噪声加重或造成新的损害,一般以低强度宽带噪声掩蔽耳鸣。包括掩蔽疗法、习服疗法和音乐疗法。屈媛怡[18]通过声治疗242例主观性耳鸣患者,发现声治疗效果与耳鸣音调有关,低频耳鸣的声治疗效果好于中、高频耳鸣; 江洋[19]通过耳鸣治疗相关文献检索,发现声治疗能明显提高耳鸣患者疗效,缓解患者症状,是慢性耳鸣患者主要治疗方法之一。

1.2.8抗抑郁治疗翟和平等[20]通过心理疏导联合抗抑郁治疗132例患者,总有效率为66.7%[18]; 张田等[21]用氟哌噻吨美利曲辛治疗伴焦虑及抑郁突发性聋的患者,能够在一定程度上治疗患者的耳鸣症状[19]。

1.2.9其他包括高压氧治疗、声频共振治疗、转移注意力等。

2 中医学研究

2.1病因病机中医学在战国时期《黄帝内经》就提出了耳鸣的病因病机主要有肝火上扰、脾胃虚弱、气血亏虚、肾精不足。后世医家又提出了痰火郁结、风热侵袭、肾阳亏虚、心血不足、瘀阻清窍等[22]; 曲中源[23]认为临床上同一病人不同时期耳鸣音调有不同的变化,或者同时出现几种音调的耳鸣并可变化,与风之变动不居, 善行而数变之性相似;连建伟[24]从肝论治耳鸣,认为“足厥阴肝经,足少阳胆经均络于耳”，故耳鸣病证常可由肝气郁结、肝火上炎、肝血不足、肝胆湿热蕴结引起。强调肝火上炎,灼及耳窍; 肝血不足,耳窍失养,都是耳鸣之主因;刘大新[25]提出 “耳鸣耳聋并非责之于肾虚”“古今虚证有所不同”，并将耳鸣辨证主要分为五型,其中包括脾胃虚弱(63%)、肝火上扰(19%)、肾精亏损(9%)、痰火郁结(6%)、风热侵袭(3%),认为脾胃虚弱证是构成当代耳鸣临床证型主要病因,与传统肾虚耳鸣有显著区别,应重视耳鸣脾胃虚弱证及兼证的研究;何建北[26]从临床实际看,作为后天之本的脾胃在耳鸣的生理、病理、防病、治病方面都至关重要。耳的功能正常,有赖脾胃化生精气的上养。而甘温益气之剂可促使脾胃元气生发,使水谷精微生发有源,五官九窍有所养; 李维文[27]从心论治耳鸣,因耳为宗脉之所聚,心与耳通过宗脉而相互连属,耳得心血滋养,才能保证其生理功能的正常发挥,心气

旺盛则耳聪目明。心火亢盛、心血亏虚、心阴亏虚、心脉瘀阻 (气血瘀阻)、心肾不交、心神失聪均可导致耳鸣发生。

2.2中医药治疗袁媛[28]运用“泻离填坎法”论治耳鸣,以清心泻火为先,后期以调补肾阴为要,治疗中重视心肾交通,调阴阳水火平衡,获满意疗效;朱丽军[29]自拟柴地通窍汤治疗中老年女性肾虚肝郁型耳鸣具有一定的作用,较对照组药物降低患者THI(耳鸣残疾评估量表)等级疗效更优;周娜[30]自拟疏肝减鸣汤治疗肝火上炎型耳鸣，在改善耳鸣总评分上疗效明显优于对照组;赵红霞[31]用通窍活血汤治疗气滞血瘀型耳鸣,通过发挥辨证论治优势,从血瘀入手,取得理想的临床效果;诸劭洁等[32]用聪耳汤加味治疗肝肾阴虚型耳鸣中药治疗耳鸣患者,研究结果显示主观性耳鸣治疗5周后有效率达到高峰。认为中药最大的优点在于能够针对个体进行辨证论治,验证了肝肾阴虚型耳鸣患者对症治疗采用聪耳汤加味治疗有效。

2.3针灸治疗针灸治疗耳鸣源远流长,效果显著。李静等[33]予针刺捻转泻法治疗肝火上扰型耳鸣患者,每日1次,7 d为一个疗程,疗程间休息2 d,共治疗3个疗程,结果发现针刺捻转泻法治疗肝火上扰型耳鸣较理疗疗效更佳,强调手法运用的重要性;杨蕾等[34]用针刺结合苇管器灸治疗痰火壅结型耳鸣患者,治疗2个疗程,结果发现苇管器灸结合针刺治疗耳鸣充分利用了针刺与灸法的优势,两者结合疗效更佳,突出艾灸的“热流灌耳”特点,达到温通经络,活血化瘀的效果;张林灿[35]根据“经脉所过,主治所及”的原则,针灸结合闪罐疗法治疗风热外袭型耳鸣60例治疗1～2个疗程后总有效率90.0%。

2.4穴位注射治疗曲中源等[36]经瘈脉颅息透刺穴位注射利多卡因注射液治疗特发性耳鸣,结果发现该方法能提高临床疗效,降低耳鸣严重程度;周昕等[37]在使用口服改善内耳循环等药物基础上，在听宫、听会、耳门、翳风4穴分2组, 2%利多卡因溶液1 ml,垂直刺入穴位,2组交替治疗,隔天1次,连用14天,临床疗效治疗组为65.71%,较对照组高;谭君颖[38]临床观察耳迷根穴位注射治疗特发性耳鸣，发现天麻素与糖皮质激素注射疗效优于葛根素。分析其作用机制可能是刺激耳迷根穴可通过耳迷走效应产生类似迷走神经兴奋的作用，引起已知的神经递质释放,促进可塑性改变,扭转神经病态可塑性使患者耳鸣及不良心理反应改善或减轻。

2.5中成药治疗曹晓娟等[39]用耳聋胶囊联合甲钴胺治疗突发性耳鸣40例,结果提示治疗组及对照组的焦虑状况与听力阈值均明显下降,而联合用药方案更显著。

2.6穴位贴敷治疗曹汉海[40]予针灸配合穴位贴敷治疗耳聋耳鸣患者46例,治疗后治疗组总有效率比仅采取针灸治疗的常规组高。认为其中联合穴位贴敷能起到直接刺激相关穴位的效果,提升药物的渗透水平;王春生[41]运用针灸配合穴位贴敷治耳聋耳鸣患者600例,研究结果提示:借助针灸配合穴位贴敷治疗耳聋耳鸣患者,安全、可靠。

3 讨论

耳鸣是一种发病率高的临床耳科疑难病症,是一种主观感觉,目前尚无客观诊断标准,其发病机制可能存在的两种假说为耳鸣与外周听觉系统损伤有关或与听觉中枢可塑性有关。耳鸣治疗仍让医者感到棘手,从近年的研究发现治疗耳鸣的方法较多,包括药物、手术、物理及对因等治疗。尽管国内外学者对各类能减轻或消除耳鸣药物进行研究,但仍未形成规范化的治疗共识。目前的用药方案多遵循改善耳蜗微循环、扩张血管、营养周围神经或激素等治疗。治疗同时情绪的疏导及改善睡眠尤为重要,据国外相关研究耳鸣患者中有48%～60%存在抑郁,抑郁和焦虑的程度与耳鸣严重程度相关,医师在医疗过程中对患者的焦虑抑郁等负性心理应予重视。中医从病因病机上根据“肾开窍于耳”理论及经脉循行特点,认为耳鸣多与“肾”“肝”“胆”脏腑失司相关,治疗多从“肾肝胆”立论,也有医家提出耳鸣与“风”邪特性相似，及“脾胃”虚弱有关,治疗上应遵循辨证论治准则,而不拘泥于传统的“肾虚耳鸣”观念。治疗方面宜从补肾、疏肝理气、活血化瘀、通窍聪耳、健脾等方面入手。中医外治法针灸治疗耳鸣效果颇佳,研究发现针灸耳周穴位体现“经脉所过、主治所及”的特点[42];有文章报道通过耳部乳突骨膜下进行局部穴位注射,能调节内耳血管相关活性物质水平,减轻耳鸣症状[43],但注射过程中疼痛明显,部分患者难以耐受。另外近年穴位贴敷及中成药治疗耳鸣少见报道,特别是推拿、灸法治疗更为鲜见,可能与研究深度广度不够及病种治疗效果不显著有关。综上所述,中西医对耳鸣的研究均有一定进展,治疗耳鸣方法多样,各有千秋,但治疗效果不稳定,今后如何将有效的治疗手段科学地结合运用在临床，如何建立规范、安全、经济的治疗方案是患者及医生的共同期待。