从瘀相关理论论治脑血管病浅析

牛梅河

脑血管类疾病为临床常见病及多发病，临床上以有头晕、头痛、视物旋转、半身不遂、口眼歪斜、语塞不利、肢体活动不利等为主症，导致患者发病后生存时间及生存质量下降，致死致残率高，给国家和家庭带来沉重的经济负担和社会压力。中医药综合治疗法则多样，有内外兼治、中西医结合治疗等。笔者通过文献检索和临床观察，总结临床中活血化瘀药辨证论治脑血管的经验，活血化瘀药在治疗脑血管病中的药理机制等，发现瘀在脑血病中发病的重要作用，认为活血化瘀治疗脑血管病及其他疾病方面有广泛前景。

1 “瘀”在脑血管病中的病因病机探讨

《素问·调经论》曰：“血气不和，百病乃变化而生”；《素问·缪刺论》中有:“邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢于大络而生奇病”；“瘀”在脑血管的发病中常见为“血瘀”和“瘀血”，多是由于脑血管血液的循行迟缓，或者气血不畅，甚至不通而出现临床症状。“血瘀”是一种病理过程，“瘀血”则是多种疾病因素的病理产物，二者可以互为因果。脉络瘀阻，血行不畅，脑窍失充，脑髓失养，元神失司，神明失用。在不同患病个体或疾病的不同阶段，“血瘀”和“瘀血”均有侧重，但总结诸多医家的临床经验发现，辨证论治过程中遣方用药时显证、潜证、隐证三证的辨证统一；治疗脑血管病活血化瘀的同时也要兼顾气血运行的通畅，津血同源，避免痰浊瘀互结和外邪进入。

2 活血化瘀药

2.1 活血化瘀药的概念和分类中药中凡是能通畅血行、消散瘀血，治疗瘀血症为主要作用的药物，称为活血化瘀药，又称活血祛瘀药，简称活血药或化瘀药。活血祛瘀药物味多辛苦，辛能行散，苦能疏泄，主归肝、心二经，入血分，善走散通行，而有活血祛瘀之功，并通过活血祛瘀达到止痛、调经、疗伤、消癥等作用。根据其作用强弱之不同，有活血止痛药如川芎、延胡索、郁金、姜黄、乳香、没药；活血调经药如丹参、红花、桃仁、益母草、泽兰；活血疗伤药如牛膝、鸡血藤、土鳖虫；破血消癥药如莪术、三棱、水蛭、斑蝥。

2.2 活血化瘀药在脑血管病中的作用

2.2.1 改善血液流变学血液流变学主要是反映由于血液成分变化而带来的血液流动性、凝滞性和血液黏度的变化。在正常情况下，血液在外力(血压)的作用下，在血管内流动，并随着血管性状(血管壁情况和血管形状等)及血液成分(黏度)的变化而变化，维持正常的血液循环。当血液黏度变大时，血液流动性就变差，也就最容易发生脑血栓性疾病。刘月珍[1]用醒脑活血汤治疗40例急性脑卒中患者，经过20 d的治疗后患者血浆黏度、全血黏度、纤维蛋白原、红细胞压积均较治疗前和对照组明显改善(P<0.05)。宋敏等[2]研究活血定眩丸观察CSA大鼠血液流变学，发现活血定眩丸高剂量组与模型组相比全血粘度血浆粘度显著降低(P<0.01)，CAS大鼠BCL-2、Bax的表达，调控BCL-2/Bax的比率减缓了细胞凋亡。凌军等[3]观察酸味化痰汤对急性缺血性脑卒中患者血液流变学相关指标学检测发现酸味化痰汤能降低血黏度、平均血流速度和纤维蛋白，抑制脑血管粥样硬化，抗血栓形成，增加脑的血流量。

2.2.2 改善微循环微循环障碍是血液理化性质的改变，使管腔狭窄，血液流速或减慢或血栓形成，使局部组织缺血缺氧甚至坏死，引起一系列临床症状，微循环畅通百病不生，微循环障碍是百病之源。活血化瘀和化痰类的中药，能改善脑部血液循环，减少脑部神经元缺血缺氧状态，调节物质代谢、能量代谢及水电解质代谢，减轻了出血、水肿、肿胀、压迫等病理因素。赵连根等[4]研究活血化瘀注射液(HHI-I)在改善大鼠脑膜、脑实质的微循环灌注，增加大鼠抗缺氧能力，延长大鼠的生存时间，下调VEGF的释放，降低大鼠血-脑屏障通透性。张立平等[5]认为痰瘀互阻是缺血性脑卒中发病的重要环节，多是由于微细血管的损伤、破裂出血及栓塞，发生微循环改变与功能障碍，调整微循环可改善脑组织损伤后的病理生理状态，从而减少脑组织坏死，促进功能恢复。采用化痰活血方治疗痰瘀互阻型缺血性脑卒中患者30例采用临床随机平行对照，研究发现治疗组患者神经功能缺损评分(NIHSS评分)、生活能力状态评分(ADL评分)均较前改善。

2.2.3 改善脑血管内皮细胞(VEGF)的功能脑血管病患者均由于血压升高，导致血液湍流和剪切应力增高，损伤脑血管内膜，促进细胞因子如表皮生长因子(EGF)、血小板衍生的生长因子(PDGF)分泌增加，其中VEGF可增加血管通透性，引起内皮功能紊乱，加上血管加压物质的敏感性随之提高，最终导致血管收缩并出现不同程度的各种病理改变。欧奇伟等[6]对34例痰瘀互结型脑血管病患者进行血清VEGF检测，发现痰瘀互结型脑血管病患者进行血清VEGF水平升高，在常规西药治疗的基础上加用活血化痰通络中药，能有效降低患者血清VEGF水平，提高患者的生存质量，改善预后。宗慧梅等[7]采用活血化瘀中药观察急性脑梗死大鼠不同部位脑组织VEGF-RNA表达，发现活血化瘀中药能改善缺血早期脑组织VEGF-RNA的表达，促进新生血管的生成，促进侧枝循环的建立，而改善脑供血。

2.2.4 清除氧自由基自由基是含有一个不成对电子的原子团。体内活性氧自由基具有一定的功能，如免疫和信号传导过程。但过多的活性氧自由基就会有破坏行为，导致人体正常细胞和组织的损坏，从而引起多种疾病。脑血管病变多是因为细胞膜的脂质过氧化反应，产生出大量活性氧自由基，血管壁发生炎性反应，造成血管壁变性坏死或持久脑血管痉挛，甚至出现脑缺血，引起迟发性缺血性神经功能障碍等并发症[8，9]。丁奇峰等[10]研究五福心脑清可以降低检测大鼠血清中总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋、丙二醛的含量超氧化物歧化酶活性，降低脂肪在脑血管壁上的沉积，抑制脂质过氧化产物和氧自由基产生。朱广旗等[11]认为当脑缺血缺氧时脑细胞正常代谢途径受到破坏，体内自由基大量产生使得细胞膜的变性，破坏神经通路的完整性。采用通窍化栓汤可以改善窍化栓汤降低脑缺血再灌注模型大鼠脑组织丙二醛的含量超氧化物歧化酶活性[12]，从而减轻脑缺血损害。

2.2.5 抑制炎症反应中风多由于痰瘀之邪侵袭脑络脉，导致血行不畅，中风后遗症期时瘀毒阻络，脑窍蒙塞或痰瘀流窜，痹阻清窍。现代中药药理学研究表明活血化瘀药物可降低脑血管病患者体内 IL-6、TNF-α的水平，减少B细胞产生抗体，抑制T细胞的活化，阻断信号因子释放，抑制变态反应、促进炎症局限化和吸收。周明眉等[13]研究大川芎方能显著减少硬脑膜炎症模型大鼠挠头次数和大鼠硬脑膜单位面积炎细胞数目。王梅等[14]观察酒大黄的抗炎作用，通过二甲苯致小鼠耳肿胀及肉芽肿的形成模型，发现酒大黄能有效抑制小鼠耳肿胀，减少炎症反应，其作用是大黄能调节SIRS大鼠模型的的IL-6 、IL-10内毒素的含量。贾铁壮等[15]认为大黄苷元能抑制坏死区脑组织炎性，减少级联反应和提高脑保护因子如TGF-β水平。

3 辨“瘀”证论治脑血管病

3.1 气滞血瘀症——行气活血法此型患者多有头痛，痛有定处，胸闷喜叹息，两胁、胃、腹胀痛，嗳气，便溏不爽，咽部如有异物梗阻，口唇爪甲紫暗，皮肤青紫斑或粗糙，局部刺痛或绞痛固定不移，或触及肿块，面部色素沉着，眼圈黑，黄褐斑，女性痛经，经色紫暗夹有血块，或闭经，舌紫暗或有青紫斑点，舌下静脉郁血，脉涩等，且症状时轻时重，走窜不定。气滞血瘀是临床常见症型，方多以通窍活血汤化裁。方中赤芍、川芎、桃仁、红花、老葱、鲜姜行气活血，红枣补益脾胃，麝香温阳。现代药理研究表明，通窍活血汤治疗脑血管病，无论在血液流变学指标的改善，修复受损的血管内皮系统，总有效率方面均有显著优势[16，17]。

3.2 气虚血瘀症——补气活血法此型患者发病年事已高，症见神疲乏力、半身不遂、口眼歪斜、语言不利、眩晕、气短懒言、动则尤甚、面色无华，心悸失眠，舌质淡、苔白、散在瘀斑舌下脉络肿胀、脉细弦等气虚症状。李靖等[18]在补阳还五汤基础上变裁用自制补气活血通络汤治疗60例脑卒中患者，经过综合治疗后患者生活质量明显提高。现代中药药理学研究表明，补气活血通络汤能温和降压和改善脑循环及外周循环，降低脑血管阻力，增加脑供血量改善脑部缺血缺氧。

3.3 血热瘀阻证——清热活血法此型患者多见发热，神昏等证。咳血、吐血、尿血、便血、鼻衄、齿衄、舌衄，伴见心烦，面赤，口渴喜冷饮，舌红，脉弦数有力等热象见证，舌质红绛，脉数。清热活血开窍法中大黄通腑泻热，活血化瘀，清开灵等化痰祛瘀开窍，现代中药药理学研究表明：大黄活血止血之性可防止降纤酶引起的出血[19,20]，清开灵可拮抗谷氨酸的神经毒性，减少炎症反应[21]。

3.4 寒凝瘀滞证——温经活血法此型患者多见面色苍白，肢体寒冷，瘀斑,歇患疼痛，口唇暗淡或紫，舌质暗有点、片状瘀斑，舌下静脉曲张，脉象细涩或结代，肌肤干，或有出血倾向、吐血，女性多见痛经、闭经，或经血中多凝血块，或经色紫黑有块、崩漏。张德全[22]临床治疗急性脑卒中患者辨证使用补阳还五汤加用桂枝等，方中益气温阳，活血逐瘀，药理研究证实方中主药成分可降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，提高纤溶，降低血脂，减少血栓形成，清除自由基，改善缺血缺氧，增强机体免疫。

4 讨论

中医学中常见的脑血管病有“头痛”“中风”“眩晕”“郁证”等，主要的病因多由于风、火、痰、瘀、虚等，其中痰、瘀在发病中有着密切的关系，痰瘀互阻是脑血管病发病的病理基础。病机是阴阳气机升降失调，气血运行不畅而逆乱，病位在脑，与肝肾密切相关，病性为虚实夹杂。现代中药药理学研究发现活血化瘀药作用于脑血管，可以改变血液流变学，减少脂质过氧化，清除氧自由基，减少炎症介质及免疫反应等方面，抗栓抗凝作用，减轻脑水肿，修复血管内膜，改善脑缺血缺氧，恢复神经功能修复，延长患者的生存时间，提高患者生存质量，缩短了病程[23，24]。

综上所述，辨证使用活血化瘀药物在治疗脑血管病急性期或者恢复期方面的应用广泛，一方面该方法充分贯彻中医药治疗理法方药一致和对辨证论治、对病因病机的充分认识，另一方面总结众多医家使用活血化瘀药治疗脑血管病的宝贵经验。最近十几年中医药联合西药治疗脑血管病取得一定成果，但是仍然缺乏充分的循证医学依据，诊断规范性和相关样本量不足，临床观察时间短，综合治疗病例偏少，随着活血化瘀药或者其他临床常用中药的单药和处方在神经生理学和神经生理免疫学等基础实验的研究深入，且多学科广泛交叉实验研究，使活血化瘀药在治疗脑血管病上有更多的突破，从而完善中医理论。