慢性膝痛健康管理与中西医防治研究探索*

1广州中医药大学第二附属医院、广东省中医院骨关节科(广东广州 510120)； 2广州中医药大学第二临床医学院(广东广州 510405)

健康管理的理念(即Managed Care)最初在20世纪50年代末起源于美国，主要在社区基层全科医师、保险健康产业与健康体检业等广泛兴起的基础上逐渐形成，并在近些年得以迅捷发展；随后英、法、德等欧美发达国家相继对健康管理理念与实践进行了系列的优化处理。一般而言，健康管理侧重于对个体和(或)群体的健康展开系统的监测、分析与评估，在此基础上对健康咨询与指导设法提供推荐性的建议，其过程尤其聚焦于高危人群和疾病患者涉及健康相关危险因素的介入干预[1-3]。健康管理的切实开展，可以为个体和(或)群体提供有针对性的健康指引及精益服务，同时创造条件进行及时、有效的早期干预，尽可能地利用有限的资源达到最优化的健康成效。中华健康管理学会专家组对“健康管理”(health management)一词进行了中国化的概念论述(2009年)，即基于“生理、心理和社会适应能力”的现代健康概念、“生理-心理-社会”新型医学模式以及传统医学“治未病”思维，通过利用现代管理学与现代医学的核心理论方法和技术手段，对个体和(或)群体的整体健康情况、以及对健康潜存影响的危险因素，进行全面检测、系统评估、有效干预、连续跟踪随访等医学过程与行为[4]。这是参考我国当前医疗现况和传统医学特色，对“健康管理”所拟定的中国化的定义。基于当前从“生物医学模式”转换至“生理-心理-社会-生态”的新型现代医学模式，临床医师在慢性膝痛诊疗实践活动过程中除了需重视人本体的生物属性，更应聚焦于人自身的社会属性，对健康多因素(社会因素、环境因素以及心理因素等)影响效应进行综合考虑。本文围绕上述核心问题从健康管理与慢性膝痛干预步骤、中医“治未病”思维、慢性膝痛健康管理的国内外探索等部分展开论述，并就慢性膝痛健康宣教、运动疗法、体质辨析、个体化治疗、认知行为心理干预等方面进行相关探讨，以期为当前慢性膝痛健康管理防治体系构建与决策实践提供参考。

1 健康管理与慢性膝痛干预步骤

健康管理的基本步骤在著作《健康管理师》中有较早的论述，其可分为信息采集、健康与疾患风险性评估、以及健康干预3个阶段；依据上述模式有研究者将慢性膝痛人群的社区健康管理细化为以下5个阶段：(1)信息采集环节：借助基层社区医护人员，系统搜集慢性膝痛患者的基本个人信息和可能潜在的危险因素，构建慢性膝痛人群个体健康素材与档案。(2)健康评估环节：基于以上信息搜集的资料，对患者潜在的主要健康问题进行分析，客观评估危险因素与人群健康状况，进而对慢性膝痛患者进行针对性的疾患防治。(3)个体健康促进指引与拟定计划环节：参考健康测评的结果、以及危险因素评估的信息，对慢性膝痛人群及高危人群发放相应的健康管理小册，提供平素行为方式指导与健康促进方案，包括骨关节的保暖与防寒，避免或减少登山或爬楼梯，体重控制与瘦身方案，指导练功与功能康复，给予心理暗示等积极措施，采用合理的药物，疼痛控制措施，自我管理方法与技巧讲授等；基于上述要素综合考虑，三因制宜，最优化地为患者拟定个体化措施与健康管理方案。(4)健康干预环节：侧重于慢性膝痛患者及高危人群的健康宣教与指引。(5)动态随访追踪和效果评价环节：慢性膝痛健康管理评价，应包括细化的健康处方要素、以及结局效应的动态测评分析[5-6]。

2 慢性膝痛健康管理与中医“治未病”思维的应用

传统医学不少医家典籍对“治未病”理念进行了系列记载。第一，“不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也”(《黄帝内经》)，这是“治未病”思维最初始的文献报道之一；其涵括了“未病先防”、“既病防变”、“已变防渐”等丰富内涵，并细化为心理、饮食、运动等多层面的拓展应用；上述概念与现代健康管理的内容如出一辙。第二，“五菜为充，五畜为益，五果为助，五谷为养”，《黄帝内经》指出合理的膳食方案可以对人体精、气、神发挥补益的效应，这和现代营养学所倡议的“平衡膳食宝塔”及健康食疗理念相得益彰。第三，《黄帝内经》强调“恬淡虚无”、“精神内守”等，即对精神情志予以有效调摄，确保人体正气内守与充盈，在一定程度上可以强化机体功能，以及抗御病邪入侵于内；这观点和现代心理调护甚为一致。第四，《吕氏春秋》提及“流水不腐，户枢不蠹，动也”，即适量的机体运动与功法锻炼(例如八段锦、五禽戏、太极拳等)，可以防止或延迟人体机能的退化，发挥健体强身的效能。因此，“治未病”思维不仅强调医师治病救人，也亟待采取可行措施进行疾患的防治工作；在疾患预防的同时，更要全面评估分析病变的发生、发展态势，设法在病变尚未产生之前及早拟定防治策略，唯有如此才可以更好地把控疾患防治措施的主动权，最大化地践行医者“治病十全”要义中“上工之术”。

针对中医养生之道的论述，远在《黄帝内经》中便有所记载，“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”(《素问·上古天真论篇第一》)；“智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔；如是，则僻邪不至，长生久视”(《灵枢·本神第八》)等。上述内容涵括了以下要点：与四时气候相适应，情志精神调摄，起居饮食调节，合理的劳逸结合，以及倡议运动与体育锻炼等。传统医学强调人体养生，应以“维稳”即保证机体阴阳的动态平衡为核心要素；一方面突显着人体内外整体相关性的“天人相应”，另一方面强调自身全神积精、强壮正气的关键性效应。《黄帝内经》较早地论述了健身、食疗、传统中医药干预、以及环境因素对机体健康的影响等内容,充分体现了中医“防胜于治”的防治理念和养生技术，并突显了该防治理念在疾患健康管理过程中所发挥的核心效能。

近些年伴随着我国健康管理产业的广泛发展，传统医学“治未病”的理念和养生之道再次引起了相关研究领域的高度关注；历代医者所累积的丰富经验和临床实践验证，与现代医学预防、基础、临床等多学科交叉潜在密切的内在关联性。将“治未病”理念与养生之道应用于健康管理的行为实践之中，不断对健康管理服务模式进行创新优化，并最大化地提高健康管理质量及技术水平，这过程可以有效地协助构建独具传统医学特色的健康管理体系。然而，相比于糖尿病、高血压、肾病等慢性病管理，当前我国涉及慢性膝痛健康管理的相关应用研究滞后甚远，尚有进一步发展的潜力[7-8]。为更好地在慢性膝痛健康管理实践中体现“治未病”的思维，有必要采取确切的措施予以不断改进，例如基于患者症状、中西医体征、影像学与实验室检查结果等，对临床患者的健康情况予以问卷调查和评估分析，评价患者相应的体质类型、以及可能潜在的健康问题等，据此向患者提供针对性的健康指引与精益服务；同时设法促进医患的和谐关系，以及携手参与健康管理实践的依从性。

传统医学“治未病”理念和养生之道指引下的慢性膝痛健康管理，一方面可以给健康及高危人群提供指导性的健康宣教，对发病危险因素予以有效规避，从而减少疾患的发病率；另一方面可以针对已发病的慢性膝痛患者展开相匹配的疾患管理，设法提高疾患的治愈率，减少病死率及致残率，提高患者的生存质量；同时这过程的妥善实施，有利于进一步缩减经费开支，降低医疗耗费，促使有限医疗资源的精准投入及使用，降低患者、家庭和社会的财政压力及医疗负担。因此，建立与我国当前国情相适应的传统医学健康管理体系，不但有助于提升医患之间的和谐信任，促进医患和睦环境及稳健发展，同时这过程对改进当前部分区域“看病难、看病贵”等医疗困境具有一定的指导意义和参考价值。

3 健康管理在慢性膝痛患者应用方面的国内研究探索

3.1 采用传统医学“治未病”理念构建慢性膝痛健康管理防治体系 罗强等[9]采用传统医学“治未病”理念为指引，对在慢性膝痛各个临床分期防治进行探索，进一步优化了临床诊疗决策；因此，参考一系列慢性膝痛流行病学调研数据，以基层社区卫生服务单位为中心，构建慢性膝痛健康管理3级防治体系，这是与我国当前国情相符的健康管理模式之一。基于此，解月娇[10]倡议以基层社区为中心进行慢性膝痛健康管理，这过程侧重于以健康教育和指导为主题的行为实践；从分级管理、以家庭为基本单位等要素出发，进行了慢性膝痛健康管理模式的优化探索，取得了较好的成效。

3.2 常规药物治疗辅以健康宣教 曹芳等[11]对慢性膝痛患者给予中医特色健康宣教、并对应用效果情况展开评估，结果提示：中医特色健康宣教使用效果明显优于常规健康教育。刘淑刚等[12]将60例慢性膝痛患者作随机分组，对照组采用透明质酸钠关节腔内注射方法干预，治疗组在此基础上家用健康宣教指引，结果表明：健康宣教指引能够有效改善慢性膝痛患者中长期治疗效果。孙丽媛等[13]将社区60例慢性膝痛患者开展慢性膝痛自我健康管理的探索研究，相关结果指出：在展开自我健康管理干预结束后，社区慢性膝痛患者在对疾患认识、整体健康情况、生活质量改进等方面都取得较佳成效。任红霞等[14]把172例慢性膝痛患者随机分作常规治疗组、健康教育组、以及电话指导管理组3组，对患者的临床实际效果和依从性方面进行评价；结果提示：相比健康教育组和常规治疗组，电话指导组的患者实施自我健康管理后其临床干预的依从性有较好的提升，且对临床治疗结局效应均有着较大的促进作用。

3.3 对患者进行个体化的健康宣教管理 基于传统医学辨证论治思维和慢性膝痛体质辨析，探索慢性膝痛中医慢病管理模式。姚晓红等[15]通过将166例采用保守治疗法为主的慢性膝痛患者，结合不同证型给予对症药物干预、并辅以个体化的健康宣教,结果表明该方法可以有效改善膝关节疼痛症状，预防或延缓疾患的发展进程。孙正平[16]将中老年慢性膝痛患者相关的危险因素进行调研评价分析,探讨慢性膝痛和中医体质的疾患相关性，并基于3级防治理论探讨慢性膝痛中医特色健康管理模式，结果提示对中老年慢性膝痛人群给予合理的健康管理，在很大程度上可以促进慢性膝痛症状改善及个体健康调护，优化患者的生存质量。

4 健康管理在慢性膝痛患者应用方面的国外研究探索

4.1 以慢性膝痛自我管理(ASMP)模式为主的探索性研究 在20世纪70年代，美国斯坦福患者教育研究中心Lorig教授进行了一系列健康管理的探索研究，并逐渐形成了骨关节炎健康管理优化方案(Arthritis Self-Management Programs)，统称为ASMP慢性膝痛自我管理模式[17]。ASMP慢性膝痛自我管理模式，主要涵括以下内容：症状管理技巧、运动方式优化、用药合理化、健康饮食、与他人交流以及监督合作等。Lorig等[17]通过研究发现，受试者参与该项目后自身体力均有提升，且在疾患认知、疼痛控制技能等都有改进，而疼痛评分显著减少；另外，4年随访研究结果发现，所有接受健康管理指引的受试者，其疼痛症状的改善程度更佳，故患者到医疗机构求诊治疗的次数也相应的降低。Coleman等[18]通过配置慢性膝痛健康管理方案，与Lorig[17]构建的ASMP模式进行比较评价，结果表明：在对慢性膝痛人群的生存质量、关节疼痛程度、骨关节炎指数评分等方面都有改进效应,可是ASMP模式的应用范围相对更为广泛。鉴于ASMP模式的系列研究及其效应不断扩展，研究人员陆续对本区域相类似的健康管理开展了探索应用，以更好地为慢性膝痛人群提供健康推荐性建议。特别是美国、英国、加拿大等欧美发达国家地区，不少研究机构在近年先后进行了慢性膝痛自我管理相关项目研究，而所得出的结论具有一定的差异性，有待作进一步研究。

Rosemann 等[19]将1 021例慢性膝痛患者开展了一项随机对照试验，通过全科医师给慢性膝痛患者进行ASMP自我健康管理指导干预，结果发现对促进患者的生存质量方面尚未有显著性差异。Albert等[20]把551例老年白人与非裔美国人慢性膝痛患者采用自我健康管理、以及专业人员给予健康管理指导，结果提示：慢性膝痛患者非甾体类抗炎药的使用情况显著降低，部分患者甚至可以凭借自我健康管理达到暂缓用药干预的效果，反映自我健康管理在一定程度上可以发挥确切的缓解患者疼痛的效能。Coleman等[21]将146例慢性膝痛患者随机分为两组，治疗组和对照组都给予常规药物干预，治疗组在此基础上辅以健康管理人员所给予的健康教育，即派放慢性膝痛健康指导小册，对慢性膝痛自我健康管理进行指导建议(例如：疾患认知、疼痛控制技能、关节保护方案、功能锻炼、饮食指引、减轻体重、合理用药等)，并在第1周、第8周、半年等评价时点分别测评其生存质量SF-36评分、疼痛视觉模拟VAS评分、慢性膝痛W0MAC量表评分、膝关节活动度、股四头肌肌力测定和评估等结局效应，结果发现：与对照组患者比较，治疗组在疼痛症状改善、机体功能改进、以及生存质量促进方面均取得较佳成效。Richard等[22]将79例慢性膝痛患者采用健康宣教干预模式，包括疾患认识、疼痛控制、预防跌倒、用药指引、功能锻炼、心理指导、拟定康复目标等一系列的健康管理方案，同时在干预后的第1周、8周、半年、以及1年时间点依次进行量表SF-36、W0MAC、VAS评分等测评，结果表明：慢性膝痛患者在接受健康教育干预后，在疼痛控制、心理状况、以及生存质量等改善方面均有明显提升，提示健康宣教在慢性膝痛疾患防治过程有不可或缺的作用。Osborne等[23]将600例膝和(或)髋骨关节炎患者展开一项ASMP自我管理项目试验，发现治疗组患者在第6周、3个月以及1年评价时点的生存质量、W0MAC评分均优于对照组，提示ASMP健康管理模式对此类疾患防治有着较好的指导价值。Ackerman 等[24]通过对200例慢性膝痛的年轻患者采用自我健康管理干预，评价患者在健康状况、工作责任感、以及家庭角色等维度的促进效应,为年轻患者此类特殊人群的健康管理提供可行的管控模式，也取得相应的成效。

针对ASMP健康管理模式的文献荟萃研究，Wang[25]通过对慢性膝痛自我管理教育项目对疼痛程度改善方面、以及功能障碍改善方面的干预效果展开一项Meta分析，结果提示：ASMP模式干预可以小幅度减少慢性膝痛人群的疼痛症状与功能障碍。Chodosh 等[26]将自我管理项目在慢性膝痛、高血压、糖尿病等慢病疾患干预应用方面的文献进行Meta分析评价，结果发现：尽管ASMP模式干预可以减轻慢性膝痛患者的疼痛症状，改善患者的机体运动功能，可上述干预效应的改变幅度相对偏少，临床应用价值不高。Brosseau等[27]通过对慢性膝痛患者非药物治疗为主健康管理干预的文献进行系统评价，结果提示：体育运动、健康宣教、经皮神经电刺激干预、针灸治疗、采用外固定器具和矫形鞋垫辅助、热疗干预、减轻体重等非药物治疗措施，在慢性膝痛人群健康管理过程中发挥着重要的效能。

4.2 以运动疗法为主的慢性膝痛健康管理 Lucie等[28]通过将222例老年慢性膝痛患者采用健康管理措施，即实施健康宣教、派发健康手册、以及配合散步为主社区有氧运动干预，结果提示：配合有氧运动干预的治疗组患者其生存质量显著优于对照组。Brand等[29]通过对慢性膝痛患者对照组仅采用自我管理、与治疗组自我管理辅以运动锻炼的相关文献作系统评析，结果显示：运动锻炼干预在自我健康管理过程中，具有中等偏小的功效，且容易被忽略、被其他指标遮盖，故提议在慢性膝痛人群自我健康管理开展实践中应合理重视运动锻炼的效能。May[30]将慢性膝痛以及慢性腰背痛患者接受健康管理措施干预的相关研究进行系统评价分析,以评估健康管理干预的实际效果，相关结论表明：健康管理项目干预可以改善慢性膝痛患者疼痛程度及躯体功能状况，然而由于其效应量偏弱，临床意义相对偏低；配合运动疗法干预的效益则相对较强，对缓解下腰背疼痛症状效果更佳；故上述研究得出运动锻炼对于慢性膝痛患者、慢性腰背痛患者具有较优的临床结局效应，建议在对上述慢性患者群进行健康管理的过程中，应充分考虑运动疗法干预措施的关键角色。Bennell 等[31]将慢性膝痛患者随机分为3组：单纯运动干预组、单纯疼痛技能控制组、以及运动配合疼痛技能控制组，结果发现：运动配合疼痛技能控制组患者在疼痛症状改善程度、以及关节活动功能恢复程度方面显著优于其他两组。Middleton等[32]研究也提示慢性膝痛患者在社区健康管理过程中加强瑜伽锻炼可以促进患者身心康健，提高患者的生存质量。

4.3 以认知心理行为因素为主的慢性膝痛健康管理 慢性膝痛人群疼痛症状多数因关节炎症所致，并导致受累者出现不同程度的抑郁、焦虑等心理状况，而这些抑郁、焦虑等负面情志因素很可能再次对患者症状起到加剧恶化作用，进而引发一系列恶性循环效应；然而，上述心理情志因素在患者临床诊治环节往往被主治医师所忽视。Helminen等[33]通过对慢性膝痛患者疼痛和心理情志因素的相关性进行研究，结果显示：患者疼痛发生并非仅仅因生物性因素所引起，这过程和患者心理情志方面潜有很强的关联性，故倡议在临床诊疗环节应强化对患者的悉心护理及人文关怀措施，特别是某些患者接受药物干预后尚未能取得有效的止痛效果，应重视调摄患者心理情志因素。马华[34]通过对慢性膝痛患者和健康志愿人群应用SCL-90症状自评量表开展一项心理健康评估研究，结果发现：慢性膝痛患者SCL-90量表总分数以及各分条目(躯体化、强迫症状、抑郁、焦虑、敌对因子等指标)测评均显著优于健康志愿人群，故提议在慢性膝痛人群诊疗方面，应充分发挥心理疏导干预的重要作用。Moe等[35]通过对慢性膝痛患者给予多学科结合、多方参与模式的健康管理干预，结果表明：患者在促进患肢功能、以及提高心理满意度方面取得较佳效能，故提议应关注慢性膝痛人群心理方面的影响效应。

4.4 慢性膝痛健康管理的依从性研究 Ng等[36]将众多符合纳排标准的髋或膝关节骨关节炎患者展开一项全面的问卷调查研究，结果显示：针对“是否愿意参与国际区域慢性膝痛专业协会高度认可的健康宣教讲座或课程”的征询态度，54%慢性膝痛女性患者以及65%男性患者表示不愿意参加此类活动，分析主要原因为患者主观认为医师对其真实的需要不甚明晰、或被忽略，故倡议应采取可行的措施强化医患沟通，增强互信。Mann等[37]通过对众多的慢性膝痛患者、以及健康管理技术人员展开调查分析，以探讨医患双方的真正需求，并为促进医患合作以及健康管理提供可能依据；结果发现：医患双方都关注慢性膝痛健康和预防保健方面的问题，尤其早期骨关节人群其高度希望可以获得健康知识指引、医护关怀、以及社会支持与理解，并可以配合其他资源对患者自我健康管理给予合理的指导建议。Jordan等[38]针对如何改善慢性骨骼肌肉疼痛患者在运动锻炼方面依从性进行系统的文献研究，结果提示：采用各种以促进运动疗法与自我管理技能为初衷的方案干预，均可以有效改善患者运动锻炼的依从性。Campbell等[39]通过对阻扰运动疗法依从性系列因素进行探讨研究，发现主要存有以下4个关键因素：其一，患者针对运动训练干预本身所持的观念与态度；其二，患者主观症状及体征的严重程度；其三，患者对慢性膝痛疾患的认知状况；其四，患者是否坚信运动训练干预对疾患改善存有显性效果。以上四项因素，第二项主要取决于患者疾患本身的严重程度，其他三项均和患者对运动锻炼疗法干预的认知程度相关联。

5 慢性膝痛健康管理的前景及开展的必要性

在探索健康管理模式发展的过程中，当前仍存有一系列因素影响着健康管理的有效实施，比如：间隔时间偏长，方式相对单一，人群相对年老、记忆力欠佳、文化水平偏低、行动欠捷或不便，陪护人员或家庭成员多方参与不够或缺失，患患以及医患之间沟通不足，团队协作欠佳等；上述因素的存在，致使患者参与的依从性大打折扣，健康管理干预的实际效果不如预期。其次，当前“生理-心理-社会-生态”的新型现代医学模式，更强调健康的多因素干预，例如社会因素、环境因素以及心理因素等均应纳入进行兼顾评估。上述过程，亟待构建“医护-患者-家属-社会”多因素互动型管理模式，从生理、心理等多角度兼顾的新型健康管理模式，建立“多方参与，多维管理，相互监督”的教育交互平台中心，从而进一步促进患者参与健康管理的自觉性与依从性。

综上所述，综合兼顾慢性膝痛高危因素与流行病学特征，中医“治未病”理念和养生指引，以高危人群或疾患早期作为慢性膝痛防治重点，以精神调摄、饮食调节、运动锻炼合理化、起居生活规律化、以及中医药防治方案等作为社区防治策略，逐渐构建稳健、可行的传统医学特色社区健康管理与服务体系。这进程的妥善开展，亟需采用确切的措施促进患者健康管理的自觉性与依从性，提高患者对疾患性质、发展过程和预后的认知水平，重视患者个体养生与自我保健，杜绝或减轻与慢性膝痛发病相关联的潜在危险因素，形成与我国当前国情相匹配的慢性膝痛患者健康管理范式；以上过程对于减少慢性膝痛发病率及致残率，改善患者的疾患知晓度、管理程度、服药率以及控制率，促进患者疼痛缓解以及功能恢复，提升老年患者的生存质量，降低社会与家庭的健康压力与经济负担等，均具有极其重要的现实意义。