酒精性肝病的临床无创诊断研究现状

汪艳

酒精性肝病(ALD)是全球最主要的肝病负担之一[1]。据WHO公布数据，超过40%的肝病相关死亡与饮酒有关。过去20年，发达地区ALD肝移植数量持续增加。尽管疾病负担重，但大多数ALD患者常在失代偿期才被诊断发现。而且，一大部分初诊为肝硬化的ALD患者曾在初级诊疗机构或急诊部就诊，却没有获得干预处理。已知戒酒或减少饮酒可以显著降低发展成严重肝病的危险，因此ALD筛查也许可以纳入日常临床实践。

ALD有一系列肝损伤表现，从单纯肝脂肪变性到脂肪性肝炎、进展性肝纤维化，再到肝硬化及其并发症。几乎所有大量饮酒者都会出现肝脂肪变，其中10%～20%最后发展成肝硬化。对于代偿期患者，严重肝纤维化或肝硬化是长期生存的主要预测指标，因此在出现失代偿之前准确诊断具有重要临床意义，可以敦促戒酒，改善生存率。

确诊ALD，肝活检仍是目前的金标准[2]，尚可对纤维化进行分期和排除其他病因。但是肝活检是有创操作，未必推荐给所有可疑ALD患者。血清指标、影像学和肝硬度检查在无创诊断严重肝纤维化方面有很高价值，除了评估肝纤维化，这些技术还可以进行肝脂肪变诊断和分级。

一、ALD肝脂肪变的评估

(一)肝脏超声 无创、价格低且使用广泛，是筛查脂肪肝的一线起始手段。诊断敏感度为60%～94%，特异度为88%～95%。诊断敏感度会随脂肪变不同程度而发生变化，如当脂肪变>30%时，敏感度可达到80%，但在脂肪变为10%～20%时，敏感度只有55%。它的另一缺点是诊断结果受操作者经验影响，而且不能准确区分纤维化和脂肪变。

(二)磁共振成像 基于磁共振成像(MRI)的磁共振波谱技术(MRS)可以检测体内组织的分子组成。MRS测量质子密度脂肪分数(PDFF)是一种标准化测量方法，测量肝脏脂肪具有高度准确和重复性好的特点。但是日常MRI没有MRS功能。MRI-PDFF技术不依赖波谱技术，可以用日常设备测量肝脂肪变。MRI-PDFF不受设备场强、患者因素、肝病病因以及肝脏其他异常(如过度铁沉积和肝脏炎症等)的影响，对于不少于5%肝组织脂肪变，诊断敏感度和特异度分别为76.7%～90.0%和80.2%～87.0%。MRI方便随访患者，但检查费用比较高，上机检查时间比较长。

(三)可控衰减参数 可控衰减参数(CAP)通过对比正常组织测量脂肪肝组织的超声衰减估算脂肪变程度。使用FibroScan可以与瞬时弹性成像(TE)测量同时完成。CAP诊断各类病因肝病的中度和重度脂肪变的准确性可能在0.85到0.90之间。欧洲ALD患者研究发现，CAP检测轻、中、重度脂肪变的观察者曲线下面积(AUC)分别是0.77、0.78和0.82。CAP>290 dB/m排除存在脂肪变的诊断特异性可以达到88%[3]。但在轻度脂肪变的情况下，CAP诊断准确性会降低，而且不同研究报告的纳入和排除不同程度脂肪变的最优界值存在差异。

二、ALD肝纤维化的评估

(一)血清指标 ELF(enhanced liver fibrosis)和FibroTest均是商品化工具。ELF包括透明质酸、金属蛋白酶组织抑制剂-1以及III型胶原蛋白N端肽等血清指标。FibroTest采用一个包括六项血清指标、年龄和性别的算式。ELF具有一定的成本效益优势。ELF和FibroTest诊断准确性相似，AUC分别为0.92和0.9，ELF<10.5或者FT<0.58可以排除ALD严重肝纤维化。ELF和FibroTest可能较AST-血小板比指数(APRI)和纤维化-4指数(FIB-4)诊断能力好。血清指标与影像学方法联合使用，有可能会进一步改善诊断能力。

(二)弹性成像测量肝硬度

1.肝硬度测量诊断肝纤维化

自从2003年FibroScan 瞬时弹性成像 (TE)技术出现，肝硬度(LS)测量逐渐成为筛查肝硬化的最佳无创参数。操作者不需要复杂培训，检查无创、快速、重复性高、采样误差小。其他具有竞争力的弹性成像技术也已相继上市，如声脉冲辐射力成像(ARFI)，剪切波弹性成像(SWE)以及磁共振弹性成像(MRE)。尤其是后者还可以进行三维分析而且不限于肝脏。

目前大部分LS分析数据多是基于TE检查。在纤维化进程中，LS从2 kPa到75 kPa持续增加(FibroScan检测极限)。12.5 kPa被广泛用作组织学肝硬化的诊断界值，尽管这个数值会受到病因因素影响。LS<6 kPa可以排除肝脏病理变化和肝纤维化。LS还与门脉压力和并发症相关，这时LS>20 kPa。LS还可以作为短期和长期生存预测指标，但至今还没有ALD相关数据。

LS水平会受到很多病理生理因素的影响。引起LS值升高的重要因素有：肝脏炎症坏死、充血，机械性胆汁淤积，饮酒和进食。动脉和门脉压也是LS值升高的独立影响因素。由于肝窦压力在作用基础上影响LS，进出肝脏的可以影响肝窦压力的各类因素就会造成LS变化。肝组织学特征包括纤维化、细胞空泡样变、炎症等都与LS值升高有关，但脂肪变的影响还存在争议。

2.弹性成像分析ALD肝纤维化

评估ALD 相关LS的研究开展比较晚。通常TE诊断ALD肝硬化的AUC >0.9，但诊断界值从11.5到25.8 kPa，变化比较大。有研究认为这主要由于肝脏存在炎症反应，如果ALD患者的ALT正常或低于正常，则与病毒性肝炎患者的LS界值近似。有发现ALD LS水平与AST最相关，如果同时考虑AST水平，LS的诊断准确性会得到改善。胆红素是否直接引起LS升高待进一步确认。无症状的非严重的组织学酒精性肝炎(AH)与LS升高也显著相关。重新开始饮酒与LS升高有关，禁酒后LS下降。

3.肝硬度测量临床诊断

如果根据患者主述、临床与实验室检查怀疑ALD，可以在腹部超声和血常规检查后直接进行TE检查[4]。检查前，患者应该平卧至少5 min。超声主要检查肝脾大小、形态、异常信号如充血、胆汁淤积、肝硬化形态学信号，腹水和下腔静脉直径等。然后用M探头进行TE检查。如果M探头检测失败，或者在过度肥胖或腹水的情况下，可以使用XL探头。如果LS值升高并且AST>100 U/mL，建议至少禁酒两周后再次进行检查。如果LS>30 kPa，可以肯定肝硬化诊断。对于没有进行检查前戒酒的患者，是否可以采用AST校正界值进行诊断，目前尚无确切建议。

4.肝硬度测量临床随访

LS测量可能有助于监测ALD患者的饮酒活动和肝病进展。超过80% ALD患者在禁酒之后短期会出现LS下降。LS也许还可以独立于胆红素和国际标准化比值预测死亡危险。

5.常见弹性成像技术的比较

ALD患者的相关数据目前还不足。在慢性丙型肝炎、慢性乙型肝炎和非酒精性脂肪性肝炎患者，TE、SWE和ARFI 诊断严重肝纤维化和肝硬化的能力表现似乎近似。

(三)无创诊断酒精性肝炎 酒精性肝炎(AH)是一种以酗酒者近期始发黄疸为特征的临床综合征。其他失代偿症状也会出现，尤其在重症AH。脂肪性肝炎是AH的组织学基础，表现为脂肪变、肝细胞气球样变，以及多形核嗜中性粒细胞浸润。实验室检查会发现外周血嗜中性细胞数增多、高胆红素血症、AST>50 IU/L，并且AST/ALT>1.5～2。诊断AH通常是基于临床和实验室检查结果，以及理想的话，用颈静脉穿刺肝活检确认。肝活检还可以排除其他诊断以及分析预后。如果没有肝活检，应该使用更严格的临床和生物学标准以免误诊。近期，NIAAA酒精性肝炎联盟提出将AH诊断的可信度分为三类：“明确AH”，即符合临床诊断且有肝活检验证；“很可能AH”，即符合临床诊断，并且没有其他混杂因素(包括：存在自身抗体，脓毒症，休克，使用可卡因，30 d内使用过潜在肝毒性药物，不明确的饮酒分析，不典型的实验室结果)；“也许AH”，即符合临床诊断，但存在以上1种混杂因素。最后一类情况常常推荐进行肝活检以确诊[2]。

目前对非重症AH(Maddrey分辨方程 MDF<32)患者的关注研究还比较少，可能是由于这类患者短期死亡率比较低。但这类患者的两年死亡率可以高达35%，因此应该及早识别，采取特殊治疗。戒酒是其中的关键目标。

(四)预后指标和生物标志物 目前针对ALD和AH的预后指标和生物标志物还比较少。已有一些专门的预后分析模型，包括MDF、终末肝病模型(MELD)、年龄-血胆红素-国际标准化比值-血肌酐模型(ABIC)等。MDF>32以及MELD>20者诊断为重症AH。联合使用多个模型也许可以更好地预测终点事件。MELD可能较MDF的预测表现更好。Glasgow昏迷评分和Glasgow AH评分可能有助于患者分层和识别那些可能从皮质激素治疗获益的患者。目前急性AH治疗使用28 d强的松龙。Lille评分是一种常用的经过验证的评价系统，可以预测患者对此是否产生治疗反应。然而，为了更好地预测激素治疗反应以及其他研发中的治疗反应，还需要新的生物标志物。AH的长期生存率与非肝原因有关，包括持续或再次开始饮酒。所以，检测酒精饮用的标志物在临床也很重要，尤其在肝移植前后。急性暴饮酒精是触发ALD患者发生慢加急性肝衰竭(ACLF)的重要因素。欧洲肝病学会CLIF-C ACLF和亚太肝病学会 AARC 评分目前较多用来预测ACLF的死亡危险。

在肝细胞损伤和炎症相关生物标志物方面，有些研究探索了外周血微小非编码RNA、长链非编码RNA，以及外泌体相关RNA等。还有的分析了外周血细胞因子以及角蛋白K-18和K-19等。但这些变化都不是ALD特有的，也大都没有大型队列验证。

总之，虽然有很多临床和转化研究关注ALD无创诊断和标志物研发，但是至今还没有适用于日常临床实践的可靠方法。为了解决这些研发问题，需要建立临床资料清晰的大型ALD队列，开展以全球联盟为基础的项目合作，以便能够涉及到更大数据集和各类患者人群。