“手足十二针”联合中药治疗非酒精性脂肪肝的临床观察※

● 胡鑫才 黄小冬 颜纯钏 张群芳

非酒精性脂肪肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一种与胰岛素抵抗(IR)和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝损伤[1-2]。疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝(non-alcoholic simple fatty liver，NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)及其相关肝硬化和肝细胞性肝癌[1-2]。目前，NAFLD的治疗没有针对性的药物，主要是健康宣教、改变生活方式及一些针对伴随疾病或并发症的药物或手术治疗[3]。本病早期无明显症状，随病情加重可出现乏力、消化不良、肝区隐痛，多伴有超重、高血糖、血脂异常、高血压等表现[4]，影响患者生活质量。中医古籍里并没有对本病的记录，按照其临床表现，可归属于“胁痛”“肝着”“痰浊”“积聚”等范畴。课题组采用针灸名方“手足十二针”联合中药治疗NAFLD中的NAFL和轻中度NASH，取得了较好疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2016年10月-2018年2月江西中医药大学附属医院门诊70例非酒精性脂肪肝患者，按就诊顺序采用随机数字表[5]随机分为两组。其中试验组男性26例，女性11例，平均年龄(42.3±9.3)岁，病程最短3个月，最长5年，平均(1.75±1.39)年；对照组男性23例，女性10例，平均年龄(43.3±9.9)岁，病程最短4个月，最长5年，平均(1.83±1.13)年。两组年龄以及性别比例、病程等一般情况差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入标准①符合《中国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)》[6]诊断标准；②年龄18～65岁，性别不限；③未使用治疗NAFLD的其它药物，或在纳入观察4周前已停用其他治疗NAFLD及降脂、降酶药物；④签署知情同意书。

1.3排除标准①合并酒精性肝病、慢性丙型肝炎、自身免疫性肝病、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定肝病；②合并有肿瘤、心血管、肺、肾、造血系统及内分泌代谢等严重原发性疾病；③孕妇及哺乳期妇女；④正在服用或近期内曾经服用可导致肝脏酶谱升高的中西药物者；⑤有严重晕针史、不接受针灸治疗者；⑥依从性差，不能合作者；⑦重度NASH者。

1.4治疗方法对照组采取下述基础干预及中药汤剂治疗，试验组在对照组基础上加用针灸治疗方案。两组均以1个月为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.4.1 基础干预

1.4.1.1 饮食控制[7]饮食原则：①低能量、低脂肪、适量优质蛋白质、含复杂碳水化合物(如谷类)；②增加新鲜蔬菜和水果在膳食中的比重。

1.4.1.2 适当运动 参照2006年国家体育总局《普通人群体育锻炼标准锻炼手册》和2005年美国运动医学委员会《运动处方实施指南》制定以下方案。对于转氨酶异常的患者，多注意休息。对于肝功能正常的患者，建议适当有氧运动，提倡大肌群参与的中等量有氧运动，如慢跑、太极拳、快走、骑自行车等。目标心率=(170-年龄)次/分。每次运动时间为40～60分钟，每周4～5天，坚持12周。

1.4.2 中药方案 70例患者多属于痰湿内盛、湿热内蕴、肝郁脾虚的证候。基本方为：茵陈15g，炒栀子6g，藿香10g，炒苍术10g，鸡矢藤20g，薏苡仁20g，冬瓜仁15g，姜黄15g，虎杖15g。脾虚者加五指毛桃30g～60g、白术、茯苓各15g；肝郁者加四逆散；阳虚者去虎杖、炒栀子，加蛇床子10g、炒杜仲15g。1剂/d，水煎两次共取汁300～400mL，分早晚2次饭后1h温服。

1.4.3 针灸方案 曲池、内关、合谷、阳陵泉、足三里、三阴交等。根据不同体质类型调整具体方法。偏虚体质者以补法为主，偏实体质者以泻法为主；阳虚质者，需同时灸足三里穴，可指导患者自行艾灸；气虚质者补足三里，泻阳陵泉，余穴用补法；痰湿质者加泻丰隆，补足三里，余穴用泻法；湿热质者加泻阴陵泉，补三阴交，余穴用泻法；瘀血质加泻血海穴，三阴交穴先补后泻，余穴用平补平泻；气郁质者加泻太冲穴，补三阴交，余穴用泻法。采用捻转补泻法[8]。每周3次，每次针灸共留针30分钟，共行针3次，其中进针得气后第一次行针，开始留针，15分钟后行针1次，再15分钟后第三次行针，稍停，出针。

1.5观察指标及疗效标准所有病例均行肝脏彩超及血液生化检查(肝酶ALT、AST)、收集症状评分。参照《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗共识意见》[9]制定疗效标准。

1.5.1 腹部B超疗效评价标准 (1)痊愈：肝脏形态及实质恢复正常；(2)显效：减少两个级别，从重度恢复为轻度；(3)有效：重度脂肪肝恢复为中度或中度脂肪肝恢复为轻度；(4)无效：脂肪肝程度无改善。

1.5.2 证候疗效评定标准 症状采取“无(0分)、轻(1分)、中(2分)、重(3分)”分级评分，体征采取“有和无”分级评分。采用尼莫地平法计算。疗效指数=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。(1)临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%；(2)显效：主要症状、体征明显改善，70%≤疗效指数<95%；(3)有效：主要症状、体征明显好转，30%≤疗效指数<70%；(4)无效：主要症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数<30%。

1.6统计学方法采用SPSS 18.0进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，数据符合正态分布采用t检验，计数资料采用卡方检验。以P<0.05为差异统计学意义。

2 结果

2.1影像学疗效比较两组治疗前彩超脂肪肝程度，分别是试验组重度9例(24.3%)、中度21例(56.8%)、轻度7例(18.9)，对照组从重到轻依此有8例(24.2%)、19例(57.6%)、6例(18.2%)，分布差异无统计学意义(P>0.05)。经治疗3个月后，按照肝脏彩超脂肪肝程度进行疗效评价，试验组9例重度者有2例转为中度，7例转为轻度，21例中度者有12例转为轻度，9例转正常，7例轻度者有5例转为正常，2例仍为轻度。临床治愈14例(37.8%)，显效7例 (18.9%)，有效14例(37.8%)，无效2例(5.4%)，总有效率为94.6%。对照组8例重度者有7例转为中度，1例仍为重度；19例中度者有11例转为轻度；6例转正常，2例仍为中度；6例轻度者有4例转为正常，2例仍为轻度。临床治愈10例(30.3%)，显效0例，有效18例(54.5%)，无效5例(15.2%)，总有效率为84.8%。两组比较，试验组优于对照组(P<0.05)(见表1)。

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2证候积分疗效比较试验组临床治愈15例(40.5%)，显效17例 (46.0%)，有效5例(13.5%)，无效0例，总有效率100%。对照组临床治愈9例(27.3%)，显效14例 (42.4%)，有效7例(21.2%)，无效3例(9.1%)，总有效率90.9%。两组比较，试验组优于对照组(P<0.05)(见表2)。

表2 两组证候积分疗效比较 [例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3两组肝功能指标比较治疗前后检测两组肝功能ALT、AST，两组与治疗前比较，ALT、AST值均显著改善(P<0.05)，但试验组改善效果不优于对照组(P>0.05)，差异无统计学意义(见表3)。

表3 两组治疗前后肝功能指标比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，▲P>0.05

2.4疗效影响因素分析对年龄、性别、病程、证候积分变化、脂肪肝程度变化进行Pearson相关分析，结果显示，年龄、性别与脂肪肝的程度及证候积分无相关性；治疗前的积分与积分变化正相关(r=0.848)，病程与脂肪肝程度变化负相关(r=-0.631)，治疗前脂肪肝程度与经治疗脂肪肝程度变化正相关(r=0.330)。见表4。

表4 疗效影响因素相关分析结果

注：*P<0.05，相关系数有统计学意义

3 讨论

大多数NAFLD无症状，20%发展为慢性肝脏炎症；该病与中心性肥胖、2型糖尿病、代谢综合征(肥胖、血脂异常、胰岛素抵抗和高血压等)、多囊卵巢综合征等密切相关[10]。有强有力的证据表明NAFLD与代谢综合征具有共同的发病机制[11]，NAFLD与代谢综合征相关指标变化研究，NAFLD的发生不仅与脂代谢障碍有关，而且与年龄、性别以及合并有高脂血症、高血压、高血糖、高尿酸等多种代谢紊乱的全身性疾病密切相关[12]。急性脑卒中合并代谢综合征临床分析，这一组综合征在临床脑卒中患者中常合并存在[13]，代谢综合征各组分都是影响脑卒中发病的重要因素[14]，而痰湿体质是它们的共同中医病理基础[15]。研究组治疗的NAFLD以痰湿或湿热为主。并不是每一位NAFLD都有血脂的异常，因此血脂不能作为疗效指标。在临床治疗观察疗效时，选择观察的指标就只能以影像学观察的脂肪肝程度为主要指标，以肝功能酶学指标为次要指标，另外症状的变化是中医药治疗中特别关注的方面。研究结果表明，中药、针药结合治疗NAFLD能够显著降低脂肪肝程度，改善肝功能酶学指标，减轻病人的临床症状。且针药结合组比单纯中药组疗效更好。由于重度NASH大多持续合并使用西药降肝酶治疗，本研究未纳入重度NASH，可能导致研究偏倚。

目前还没有公认的NAFLD/NASH标准化治疗方案[16]，而中医药治疗显示出了一定的优势。当前的针刺治疗方案多数限于按照腧穴主治功能选择足三里、丰隆等穴位，尽管实验和临床研究均提示具有良好的效果，但并没有充分体现出中医治疗理念之一的“治未病”思想。NAFLD的诊断主要依靠现代医学的影像学检查，依据临床现象分析，NAFLD都存在着阻滞不通(郁或瘀)的病机。具有疏通作用的中药多数具有伤及人体正气的一面，而针灸的疏通经络、调和气血的作用显得更为直接和安全。因此中药配合针刺治疗，可以达到相辅相成的效果。手足十二针[8]是近代已故著名针灸学家王乐亭先生在上世纪50年代后期定型的经验处方。其由曲池、内关、合谷、阳陵泉、足三里、三阴交等组成。实验及临床研究表明针刺内关、足三里、三阴交、合谷等穴位对NAFLD的相关发病机制具有干预作用[17-19]，阳陵泉为少阳合穴，合主气逆而泄，且合穴是经气流动盛大的部位，NAFLD应用胆之合穴，使其能够脏病还腑，阴病出阳。足三里、合谷、曲池均为阳明经穴，选取阳明经多气多血的穴位，从而激发整个机体的气血阴阳恢复平衡。选择名老中医成熟的针刺治疗脑卒中前后相关病证的方案——手足十二针，其具有调和阴阳、通经活络、调气和血的功用，用来治疗NAFLD，能够很好地阻断疾病的进一步发展，降低疾病风险因素，预防相关疾病的发生。对其从治未病角度防治NAFLD的价值及理论探索另文详细讨论。

疗效各影响因素相关分析结果表明，脂肪肝程度的轻重与症状的轻重无相关性，但治疗前积分越高，则治疗后症状改善越明显，显示出的证候积分疗效越突出(r=0.848)。同时，治疗前脂肪肝程度越重，则治疗越能显示出效果，但其相关性并不强(r=0.330，P<0.05)。考虑由于病情重则患者的治疗积极性与配合度更高，其脂肪肝程度减轻1级较容易，但要得到“显效”的变化要延长治疗周期。病程越长脂肪肝的程度并不一定越重，但脂肪肝程度减轻的疗效越差(r=-0.631)。实验研究表明[20-21]，电针早期干预对NAFLD的改善作用优于晚期干预。由此提示我们应当早期治疗，以期获得更佳效果。这正是中医“治未病”理念所提倡的。古人早已阐述运用针灸治未病，在机体健康无病、疾病发生之前或疾病轻浅之时，预先应用针灸方法激发经络之气，增强机体的抗病与应变能力，从而促进健康、强壮延年、防止疾病的发生，减轻随后疾病损害程度[22]。

NAFLD不仅起病隐匿，早期无明显症状，而症状的轻重程度与脂肪肝程度又不呈正相关，经常是在发现高血糖、高血压之前体检而发现。同时，脂肪肝的消退也是一个较缓慢的过程，一般以半年为最短治疗周期。本次临床观察以3个月为周期，大部分的NAFLD都有所减轻，然而对于重度脂肪肝，按照彩超疗效标准，需要延长其治疗周期方可观察到“显效”的变化。另外，可能是人们重视不够，一些轻度NAFLD者并没有认识到其对健康的危害，尤其是没有临床症状时，轻度NAFLD者接受治疗的积极性不高。本次临床观察中，无效的几例主要不是重度者，反而多是轻度脂肪肝。回顾资料显示，其治疗过程间断，依从性相对最差。因此，有必要加强NAFLD及相关疾病的科普工作，这也属于“治未病”的范畴。