PLIF术后融合节段Cobb角的大小与邻椎病的关系

张晓威 刘丽 王森 王雅辉 张义龙

摘要：目的  探討腰椎后路减压内固定融合术（PLIF）术后病变节段Cobb角的改变与邻椎病的关系。方法  回顾性分析我院2015年1月～2016年12月诊断为腰椎退行性病变且行PLIF的患者 68例，病变节段累及L4～5，按PLIF术后病椎的融合角度是否>5°分为A组和B组各34例，比较两组记录两组患者手术时间、术中出血量、术后伤口引流量、手术后住院时间、术后JOA评分、术后矢状面病变节段融合的Cobb角及术后2年邻椎退变的发生率。结果  A组手术平均时间（126.06±17.38）min、平均术中出血量（254.38±94.72）ml、平均术后引流量（258.62±117.67）ml、平均术后住院时间（14.65±2.67）d、术后JOA评分（26.65±1.65）分，分别与B组[手术平均时间（130.82±18.22）min、平均术中出血量（264.65±84.59）ml、平均术后引流量（260.88±85.89）ml、平均术后住院时间（14.44±3.09）d，术后JOA评分（26.94±1.18）]比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。PLIF术后A组邻椎退变发病人数为3例，发病率为8.82%，B组邻椎退变发病人数为10例，发病率为29.41%，两组比较A组邻椎退变率低于B组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论  对于腰椎减压内固定融合术的患者，病变节段的融合角度过小可使患者相邻节段Cobb角更易于发生退变，术中应避免融合角度过小，从而降低邻椎病的发生率。

关键词：PLIF;腰椎退行性变;Cobb角;邻椎病

中图分类号：R687.3                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.03.030

文章编号：1006-1959（2019）03-0099-03

Abstract：Objective To explore the relationship between the changes of Cobb Angle and adjacent vertebra disease after PLIF surgery.Methods Retrospective analysis of 68 patients who were explicitly diagnosed with lumbar degenerative disease and underwent lumbar posterior decompression， internal fixation and fusion（PLIF） in our hospital from January 2015 to December 2016，the lesion segment is L4-5，the fusion angle of postoperative disease vertebra is greater than 5 °or not  is divided into group A and group B （n = 34），the degeneration of adjacent vertebrae was compared between the two groups.Result Group A： mean operative time （126.06±17.38） min， mean intraoperative blood loss （254.38±94.72） ml， mean postoperative drainage volume （258.62±117.67） ml， mean postoperative hospitalization time （14.65±2.67） d， postoperative JOA score （26.65±1.65），Group B： mean operative time （130.82±18.22） min， mean intraoperative blood loss （264.65±84.59） ml， mean postoperative drainage volume （260.88± 85.89） ml， mean postoperative hospitalization time （14.44±3.09） d， postoperative JOA score （26.94±1.18），there was no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）.3 cases of ASD occurred in group A after PLIF surgery，the incidence was 8.82%，the incidence in group B was 10 cases，the incidence was  29.41%，Compared between the two groups， the rate of vertebral degeneration in group B was significantly higher than that in group A（P<0.05），the difference was statistically significant.Conclusion For patients undergoing lumbar decompression and internal fixation fusion，the small fusion Angle of the lesion segment makes the Cobb Angle of the adjacent segment easier to change，intraoperative fusion Angle should be avoided too small，thereby reducing the incidence of the Adjacent vertebral disease.

Key words：PLIF;Lumbar degeneration;Cobb Angle;Adjacent vertebral disease

腰椎退行性变（lumbar degenerative changes）是多发于中老年人的常見疾病，是随着年龄的增加、腰椎活动过量因素而发生的退行性病变，从而带来腰部疼痛、下肢麻木疼痛等神经损伤症状，严重影响患者日常生活质量[1，2]。腰椎退行性疾病在当今社会的发病率逐渐升高，且有低龄化、严重化的趋势，其治疗和预防已成为重要的公共卫生问题。后路腰椎管减压椎间融合术是目前治疗腰椎退变性病变的常用术式之一[3]，其手术安全性高，减压充分，且融合率较高，腰椎椎间高度和生理曲度能够得以恢复，可重建脊柱生理曲度及稳定性，因此被广泛用于腰椎退行性疾患的治疗[4]。尽管腰椎内固定融合术能够恢复腰椎椎间高度及生理曲度，术后能够取得较好的临床效果，但该术式改变了腰椎的原有生物力学环境，使邻近椎体活动度异常，从而导致邻近节段退变的加速，降低了中远期临床疗效。

邻椎病 （adjacent segment disease，ASD）是脊柱融合手术后一种常见的远期并发症，其原因是原病变椎体被融合后失去功能进而引发邻近椎体退变加速[5]。邻近节段退变是指椎体融合术后在融合节段的头端或/和尾端出现椎间不稳、滑脱、椎间盘退变等表现，其可包括“影像学”ASD和“症状学”ASD，前者是指影像学上的表现，即与手术相关但无临床症状，后者是指与临床表现相关的退变。由于PLIF术后可能会加速邻近节段退变，所以患者术后预后并不一致，可通过测量Cobb角来反映患者术后腰椎曲度变化，目前文献对腰椎术后腰椎生理曲度变化与邻椎病关系报导较少。本研究探讨腰椎后路椎管减压内固定融合术后融合节段Cobb角的大小与邻椎退变发生之间的关系。

1资料与方法

1.1一般资料  本研究以2015年1月～2016年12月就诊于承德医学院附属医院，明确诊断为L4～5单节段腰椎退行性病变且行PLIF治疗的患者68例为研究对象，本研究经医院伦理委员会审核通过。将PLIF术后病椎的融合角度是否>5°分为A组和B组各34例。A组男23例，女11例，年龄40～65岁，平均年龄（55.00±6.35）岁，BMI：17.2～34.6 kg/m2，平均BMI（24.62±4.39）kg/m2;B组男19例，女15例，年龄43～66岁，平均年龄（54.59±6.63）岁，BMI 16.5～33.7 kg/m2，平均BMI（24.97±4.46）kg/m2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准    ①明确诊断为腰椎退行性病变的患者，包括腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、Ⅰ°以内的退行性腰椎滑脱、腰椎不稳等;②病变累及单节段为L4～5;③行腰椎后路椎管减压内固定融合术术的患者，手术前、后均完善腰椎正侧位X线片、CT、MRI。1.2.2排除标准  ①腰椎畸形，如先天性半椎体畸形、明显腰椎侧凸、后凸者;②患有先天性腰椎峡部裂者;③除病变节段，其他节段有明显退变、手术史者;④有骨肿瘤、骨结核、肾性骨病、甲状旁腺功能亢进及严重骨质疏松等骨代谢疾病患者;⑤使用激素治疗的患者及其他恶性肿瘤患者;⑥明显髋膝关节疾病影响关节功能者。

1.3手术方法  患者全麻后取俯卧位，C型臂 X 线透视机下确定L4～5节段。选取后路正中手术切口逐层切开皮肤及皮下组织，骨膜下剥离单侧的椎旁肌，充分显露双侧侧椎板和关节突。C 型臂 X线透视下，经关节突外侧缘和横突中线置入螺钉。咬除椎间和部分关节突关节、黄韧带;扩大椎板间隙暴露前方椎间隙，行椎管内减压，去除椎间隙内残留软组织;撑开椎间隙至满意高度，椎间隙前方置入自体骨粒，取合适预充填骨的椎间融合器植入椎间隙，C型臂透视下融合器及螺钉位置可靠。安装连接棒，最后，生理盐水冲洗切口，常规放置引流，逐层缝合切口。

1.4术后处理  常规应用抗生素，当手术切口引流<20 ml时拔出引流管;切口隔日换药，术后12～14 d视切口情况拆除缝线。

1.5观察指标  记录两组患者手术时间、术中出血量、术后伤口引流量、手术后住院时间;采用日本骨科协会评分（Japanese orthopaedic association scores， JOA）评估术后临床疗效;术后矢状面病变节段融合的Cobb角，术后2年邻椎退变的发生率。

1.5.1 Cobb角的测量  选取L4椎体上缘及L5椎体下缘分别做延长线，2条延长线间夹角即为L4～5 Cobb角，其中定义前凸为正值，后凸为负值。

1.5.2术后邻椎退变的诊断标准  椎体节段不稳，椎间盘退变加速，椎体间高度变小>2 mm或10%，脊柱矢状面凸出角度改变>5°，过伸位邻椎角度>10°，过屈位椎间角 <-5°，髓核向前或向后突出，骨赘形成>3 mm，椎间小关节增生，椎体向前或后滑脱，向前滑脱>3 mm，向后滑脱>4 mm，邻近终板发生硬化及小关节炎，椎管狭窄，椎体间完全塌陷，韧带肥厚和退行性侧凸，出现椎体压缩骨折及脊柱侧凸等。

1.6统计学方法  数据采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料以（%）表示，采用？字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术、术后情况及JOA评分比较  两组患者手术时间、术中出血量、术后伤口引流量、手术后住院时间及术后JOA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 PLIF术后病变节段的融合角度与邻椎退变发生的关系  PLIF术后A组邻椎退变发病人数为3例，发病率为8.82%，B组邻椎退变发病人数为10例，发病率为29.41%，两组比较A组邻椎退变率低于B组，差异具有统计学意义（？字2=4.66，P=0.03）。

3讨论

腰椎退行性病变目前已成为影响人们正常生活的主要因素之一，其发病率逐年增加，且有着年轻化的趋势，严重影响了患者的生活质量，有研究表明，大部分人腰椎退变性疾病的患者经过保守治疗可得到有效的缓解，但一部分患者保守治疗未能有效改善患者生活质量，症状严重者甚至影响了患者的日常生活，其临床症状以疼痛对患者影响最为明显，大部分人在生活中腰腿部有着不同程度的疼痛[6]。

后路腰椎融合术是治疗腰椎退行性疾患的一项经典术式，该术式安全有效，是治疗腰椎退行性疾病的金标准。能够恢复椎间正常高度及生理曲度，重建腰椎稳定性，达到良好的临床效果[7]。但PLIF手术自广泛应用于临床以来，虽然能够为患者解决大部分痛苦，但融合术后面临的主要问题是远期邻近节段的退行性改变。有研究认为，患者腰椎曲度愈小，疼痛程度愈重。在腰椎退行性病变中，腰椎曲度异常变化是腰椎受力异常的表现[8]，腰椎曲度的改变越明显，患者腰椎间盘突出症的症状也表现的越严重[9，10]。因此，腰椎曲度异常变化可能会加速腰椎退行性病变的发生。本次研究在此基础上通过测量患者腰椎内固定融合术后病变椎体Cobb角来反映患者术后腰椎曲度变化，探讨其大小与邻椎退变发生之间的关系，以期待降低邻椎病的发生率。

本研究中两组患者手术时间、术中出血量、术后伤口引流量、手术后住院时间及术后JOA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。与融合角度>5°组比较，融合角度<5°组可使患者邻椎退变发生率明显增高，二者差异有统计学意义（P<0.05）。说明患者L4～5节段融合角度过小，矢状位序列发生改变，导致患者邻近节段所承受的应力增加，同时也改变了其原有的运动模式，使得邻近节段及全腰椎Cobb角更容易发生改变，邻近椎间盘更容易退变，从而导致邻椎病的发生。因此，应根据患者自身情况，适当增加患者病变节段的融合角度，避免其腰椎融合术后腰椎的生物力学改变，防止邻近节段退变的发生。

综上所述，腰椎后路减压内固定融合术可为腰椎退行性疾病的患者带来显著疗效，但术后病椎的融合角度过小可使患者邻近节段Cobb角更易于改变，导致邻椎退变的发生率显著提高。

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收稿日期：2018-12-2;修回日期：2018-12-10

编辑/宋伟