血清和卵泡液中睾酮对体外受精-胚胎移植的影响

卢振华 胡兴文 郑洁 夏敏 夏琪

[摘要] 目的 了解血清和卵泡液中雌二醇、孕酮、睾酮对体外受精-胚胎移植（IVF-ET）妊娠结局的影响。 方法 2013年1～12月在湖北省妇幼保健院生殖中心接受IVF-ET的患者176例，根据临床妊娠结局，分为临床妊娠组和未临床妊娠组，采用化学发光法检测这些患者基礎日血清、人绒毛膜促性腺激素（HCG）日血清、取卵日血清以及卵泡液中雌二醇、孕酮、睾酮浓度水平，比较分析两组雌二醇、孕酮、睾酮浓度水平。 结果 临床妊娠组HCG日血清中雌二醇、睾酮高于未临床妊娠组，差异有统计学意义（P < 0.05）;临床妊娠组卵泡液中睾酮的浓度高于未临床妊娠组，差异有统计学意义（P < 0.05）;取卵日血清中雌二醇、孕酮、睾酮浓度与卵泡液中浓度呈正相关（r = 0.236、0.216、0.426，P < 0.01）。 结论 卵泡液中睾酮可以促进卵母细胞发育成熟，有利于IVF-ET临床妊娠。

[关键词] 睾酮;体外受精-胚胎移植;妊娠结局

[中图分类号] R715.9          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）01（b）-0072-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of estradiol， progesterone and testosterone in serum and follicular fluid on pregnancy outcomes of in vitro fertilization - embryo transfer （IVF-ET）. Methods From January to December 2013， 176 patients who received IVF-ET in the Reproductive Center of Hubei Maternal and Child Health Hospital were selected. According to clinical pregnancy outcome， clinical pregnancy group and non-clinical pregnancy group. The levels of estradiol， progesterone and testosterone concrtilization-embryo ttansfer， estradiol， progesterone and testosterone of daily basal serum， HCG daily serum， the serum on the day of ovulation and follicular fluid of two groups were detected. Results The levels of estradiol and testosterone in HCG daily serum  in the clinical pregnancy group were higher than that in the non-clinical pregnancy group， and the differences were significant （P < 0.05）. The concentration of testosterone in the clinical pregnancy group was higher than that in the non-clinical pregnancy group， and the difference was significant （P < 0.05）. The concentration levels of estradiol， progesterone and testosterone in the serum on the day of ovulation were positively correlated with the concentration levels in the follicular fluid （r = 0.236， 0.216， 0.426， P < 0.01）. Conclusion The testosterone in follicular fluid can promote the maturation of oocytes and facilitate the clinical pregnancy of IVF-ET.

[Key words] Testosterone; In vitro fertilization-embryo transfer; Pregnancy outcomes

接受体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization - embryo transfer，IVF-ET）的患者越来越多，但IVF-ET临床妊娠率一直都不是很高，一般维持在30%～50%[1]。卵细胞质量会直接影响胚胎质量，进而影响到妊娠结局。但现在还没有能够可靠反映发育成熟卵细胞质量的指标，卵泡液是卵母细胞发育成熟的微环境，卵泡液中的激素水平会影响卵母细胞的发育成熟和卵母细胞质量，本研究检测了接受IVF-ET患者基础、人绒毛膜促性腺激素（HCG）日血清和取卵日卵泡液中雌二醇、孕酮、睾酮浓度水平，分析其是否与IVF-ET妊娠结局相关联。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1～12月在湖北省妇幼保健院生殖中心接受IVF-ET的患者176例，年龄22～35岁，平均（29.4±3.3）岁。纳入标准：①年龄≤35岁;②病因均为输卵管因素、排卵障碍;③第1次IVF-ET治疗;④使用黄体中期的长方案。经湖北省妇幼保健院医学伦理委员会同意，所有患者均自愿签署知情同意书并配合检查过程。排除标准：①与妊娠结局相关的染色体异常;②多囊卵巢综合征患者;③生殖系统畸形;④反复自然流产史患者;⑤子宫内膜异常患者;⑥宫腔有积液患者。根据临床妊娠结局，分为临床妊娠组和未临床妊娠组。

1.2 治疗方法

所有患者行胚胎移植术（卵裂期或囊胚期）后，注射HCG（丽珠集团丽珠制药厂，2000 U/瓶，生产批号：121112）或黄体酮（浙江仙琚制药股份有限公司，1 mL∶20 mg，生产批号：120908）行黄体支持。移植后2周检测尿HCG，阳性者继续黄体支持，移植后30 d 行阴道超声检查，可见到孕囊、卵黄囊者诊断为临床妊娠。

1.3 观察指标及检测方法

月经第3天采集静脉血，检测基础激素水平;HCG注射日采集血清检测HCG日激素水平。经阴道B超引导下抽吸（取卵压力为120 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）排卵前卵泡所得，取卵泡直径≥16 mm的未冲洗卵泡液置无菌干燥离心管中，3000 r/min 离心10 min，吸取上清液立即检测雌二醇、孕酮和睾酮浓度。用cobas 8000全自动生化免疫分析仪（Roche公司）及其配套检测试剂盒检测血清和卵泡液中雌二醇、孕酮和睾酮等浓度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，用单样本K-S检验分析计量资料是否呈正态分布，组间比较采用 t 检验或修正t 检验;相关性采用Pearson相关性分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组年龄和基础激素水平比较

按妊娠结局分组分为临床妊娠组和未临床妊娠组，两组年龄差异无统计学意义（P > 0.05）;两组基础激素水平差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组HCG日促黄体生成素、雌二醇、孕酮、睾酮水平比较

在注射HCG前采集静脉血检测促黄体生成素、雌二醇、孕酮、睾酮，妊娠组血清中雌二醇、睾酮高于未临床妊娠组，差异有统计学意义（P < 0.05P < 0.05）。见表2。

2.3 两组卵泡液中雌二醇、孕酮、睾酮浓度比较

卵泡液中雌二醇和孕酮浓度在临床妊娠组和未临床妊娠组差异无统计学意义（P > 0.05）;临床妊娠组卵泡液中睾酮浓度明显高于未临床妊娠组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 雌二醇、孕酮、睾酮在取卵日血清中的浓度与卵泡液中浓度相关性

Pearson相关性分析结果示，取卵日血清中雌二醇、孕酮、睾酮的浓度与卵泡液中浓度呈正相关（r = 0.236、0.216、0.426，P < 0.01）。见表4。

3 讨论

生育期妇女自然排卵一般是一个排卵周期发育成熟1～2个卵细胞，排出1～2个卵细胞，在输卵管若受精，便在输卵管发育成囊胚后再移行至子宫着床。接受IVF-ET的患者，常使用外源性促性腺激素对患者进行控制性超促排卵，促进一个排卵周期中的多个卵泡发育，以获得比较多的成熟卵母细胞来提高每个周期的平均妊娠率。但取出的卵细胞的质量可能没有自然排出的卵细胞质量优质。现在还没有可靠的指标来判断卵细胞的质量，一般是根据卵泡直径来反映卵细胞成熟度。大量研究表明卵泡的直径或体积与卵子质量及妊娠结局成正相关[2-3]，Dubey等[4]认为HCG日卵泡的直径是反映卵子发育潜能的最有效的指标。但也有持不一致的观点，有研究者发现HCG日优势卵泡（直径≥18 mm）高比例组的卵子发育潜能反而降低[5];Nivet等[6]研究证实这一点，他们发现直径15.6～17.9 mm卵泡的可移植胚胎率明显高于直径>18 mm的卵泡。Zhang等[7]研究得出直径≥16 mm的卵泡占直径≥14 mm卵泡比例的高低并不影响IVF/ICSI的实验室指标和临床妊娠率。

卵细胞质量是影响女性妊娠结局的主要因素[8-9]，卵泡液是卵细胞发育成熟的微环境，卵细胞外微环境的改变间接导致卵子质量发生变化[10]，卵泡液中一些激素可能对卵细胞的发育成熟起很重要的作用，影响着胚胎的发育。适量的睾酮可促进卵泡的启动、募集及生长发育，提高排卵率。基础睾酮水平高组比基础睾酮水平低组，优质胚胎率明显增高[11]。本研究显示，虽然临床妊娠组和未临床妊娠组的基础激素水平均无差异，但是到了卵泡晚期（HCG注射日）临床妊娠组血清中雌二醇和睾酮明显高于未临床妊娠组（P < 0.05），到了取卵日，临床妊娠组卵泡液中睾酮明显高于未临床妊娠组（P < 0.05），由于血清中睾酮的浓度与卵泡液中的浓度呈正相关，HCG注射日临床妊娠组血清中睾酮明显高于未临床妊娠组，推测HCG注射日临床妊娠组卵泡液中睾酮可能就明显高于未临床妊娠组，说明睾酮可能有促进卵细胞发育成熟的作用，使卵细胞的质量更好。睾酮通过自分泌和/或旁分泌作用调节卵泡发育，而且免疫组化研究已经确定了人类卵泡中有睾酮受体的表达[12]。聂明月等[13]研究结果显示当DOR患者基础睾酮水平高于20.86 ng/dL时临床妊娠率较高。Bosdou等[14]有关睾酮及睾酮调节剂在IVF卵巢低反应患者应用的Meta分析显示，透皮睾酮预治疗能提高卵巢低反应患者IVF妊娠率（RD = 0.15，95%CI：0.26～3.00）及活产率（RD=0.11，95%CI：0.22～0.30）。Kim等[15]在IVF治疗前采用透皮的睾酮凝胶12.5 mg/d，连用21 d后开始超促排卵。睾酮预治疗组比对照组在超促排卵中的重组FSH用量少，获卵數、成熟卵子数、受精卵数及优质胚胎数均明显高于对照组;周期临床妊娠率和种植率也较对照组升高，且无一例患者发生不良反应。但过量的雄激素则具有相反的作用，在一些高雄激素疾病，如多囊卵巢综合征中过高的雄激素会抑制卵泡选择性生长，诱导卵泡发生凋亡和闭锁，最终导致排卵功能障碍[16]。对于基础睾酮补充的上限，经多篇文献所述不宜超过2.11 nmol/L[17-19]。

本研究显示，在HCG日，临床妊娠组与未临床妊娠组血清中孕酮浓度差异无统计学意义（P > 0.05）;而刘娟等[20]研究显示正常范围内随着 HCG日孕酮浓度的升高，种植率及临床妊娠率亦逐渐升高。

接受IVF-ET的患者取出卵细胞在体外受精，在体外培养至卵裂期胚胎或者囊胚期胚胎进行移植。胚胎在体外培养时，在基因水平上经历了由母型调节向胚胎型调节的转变。本研究显示，临床妊娠组卵泡液中睾酮的浓度水平明显高于未临床妊娠组（P < 0.05），可能是来自于高浓度睾酮卵泡液中的卵细胞会携带更多的睾酮，睾酮能促进精原干细胞的体外增殖与分化[21]，睾酮可促进蛋白质合成，影响水、盐代谢，有利于水、钠在体内的保留。胚胎的发育过程，需要蛋白质快速合成，水、钠的保留使卵裂期胚胎更容易发育成为囊胚期胚胎，胚胎发育会更快，胚胎发育质量更好，使移植后临床妊娠成功率更高。

[参考文献]

[1]  胡兴文，王维鹏，秦柳.7种细胞因子对体外受精-胚胎移植妊娠结局的影响[J].临床检验杂志，2016.34（3）：193-195.

[2]  郑君辉.超声监测卵泡与子宫内膜在不孕症中的应用[J].中国城乡企业卫生，2018，2（2）：92-93.

[3]  覃小菊，叶敏，李碧兰，等.经阴道超声在监测不孕症患者卵泡发育与子宫内膜变化中的应用[J].中国医学工程，2017，25（12）：76-78.

[4]  Dubey AK，Wang HA，Duffy P，et al. The correlation between follicular measurements，oocyte morphology，and fertilization rates in an in vitro fertilization program [J]. Fertil Steril，1995，64（4）：787-790.

[5]  Li Y，Li RQ，Ou SB，et al. Assotiation between the proportion of dominant follicles and oocyte developmental competence [J]. J Assist Reprod Genet，2014，31（12）：1599-1604.

[6] Nevet AL，Léveillé MC，Leader A，et al. Transcriptional characteristic of different sized follicles in relation on embryo transferability：potential role of hepatocyte growth facter sigalling[J]. Mol Hum Reprod，2016，22：475-484.

[7]  Zhang T，Wu C，Aiao F，et al. Effect of distribution of different diameter follicles on HCG day on the outcome of IVF-ET/ICSI [J]. J Reprod Med，2017，26（8）：796-800.

[8]  王若琳，钱卫平，周亮.高龄对卵母细胞质量的影响[J].生殖与避孕，2016，36（9）：752-757.

[9]  高小琴，孙江华，袁佩华.体外受精-胚胎移植治疗中卵子和胚胎质量对生化妊娠周期的影响[J].中国妇幼保健，2018，33（2）：404-406.

[10]  Iwata H. Age-associated changes in granulosa cells and follicular fluid in cows[J]. J Reprod Dev，2017，63（4）：339-345.

[11]  宋家美，陈慧，徐佩琦，等.女性基础睾酮水平对体外受精-胚胎移植妊娠结局的影响[J].昆明医科大学学报，2017，38（7）：93-98.

[12]  安锦霞，倪亚莉.雄激素在卵巢储备功能低下妇女中的研究进展[J].国际生殖健康/计划生育杂志，2013，32（1）：42-44

[13]  聂明月，方颖，张军，等.基础睾酮水平对卵巢储备功能下降患者体外受精-胚胎移植结局的预测[J].中国优生与遗传杂志，2015，23（3）：96-98.

[14]  Bosdou JK，Venetis CA，Kolibianakis EM，et al. The use of androgens or androgen -modulating agents in poor responders undergoing in vitro fertilization：a systematic review and meta -analysis [J]. Hum Reprod Update，2012， 18（2）：127-145.

[15]  Kim CH，Howles CM，Lee HA. The effect of transdermal testos-terone gel pretreatment on controlled ovarian stimulation and IVF outcome in low responders [J]. Fertil Steril，2011，95 （2）：679-683.

[16]  崔毓桂，邵丽，千日成，等.雄激素与女性生殖[J].国际生殖健康/计划生育杂志，2014，33（5）：329-333.

[17]  Catteau-Jonard S，Dewailly D. Pathophysiology of polycystic ovary syndrome：the role of hyperandrogenism [J]. Front Horm Res，2013，40（1）：22-27.

[18]  Lakshmi C. Hormone therapy in acne [J]. Indian J Dermatol Venereol Leprol，2013，79（3）：322-337.

[19]  Mnif MF，Kamoun M，Kacem FH，et al. Reproductive outcomes of female patients with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency [J]. Indian J Endocrinol Metab，2013，17（5）：790-793.

[20]  劉娟，曾玉燕，王小云，等.HCG日孕酮水平与体外受精-胚胎移植治疗结局的关系探讨[J].暨南大学学报：自然科学与医学版，2017，38（2）：167-171.

[21]  胡建新，孙兆林，何坚，等.睾酮对体外培养小鼠精原干细胞增殖与分化的影响[J].临床泌尿外科杂志，2009， 24（6）：460-467.

（收稿日期：2018-03-02  本文编辑：任   念）