肝细胞肝癌的靶向及免疫治疗研究现状与进展

陈旸 曾川 张献全

摘要：近年来，肝细胞肝癌的发病率呈逐渐上升趋势，已成为世界范围关注的健康问题，且患者常常初诊已为晚期，失去手术治疗的机会，预后较差。目前靶向治疗和免疫治疗是继传统放化疗之后的又一里程碑式进展，其在晚期肝癌治疗中应用广泛，多种药物已被证实有明确的生存获益及良好的安全性，本文主要就肝细胞肝癌在靶向治疗和免疫治疗方面的研究情况进行综述。

关键词：肝细胞肝癌;靶向治疗;免疫治疗

中图分类号：R735.7                                  文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.03.015

文章编号：1006-1959（2019）03-0045-04

Abstract：In recent years， the incidence of hepatocellular carcinoma has gradually increased， and it has become a worldwide health concern， and patients often have a late diagnosis， an opportunity to lose surgery， and a poor prognosis. At present， targeted therapy and immunotherapy are another milestone after traditional chemoradiotherapy. They are widely used in the treatment of advanced liver cancer. Many drugs have been proven to have clear survival benefits and good safety. Hepatocellular carcinoma is reviewed in the field of targeted therapy and immunotherapy.

Key words：Hepatocellular carcinoma;Targeted therapy;Immunotherapy

近年来，原发性肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的发病率与死亡率均呈上升趋势，其发病原因与慢性肝脏病变有密不可分的关系，主要包括慢性肝炎病毒，如乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）及丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）的感染以及肥胖等代谢疾病所产生的肝脏病变[1]。根治性手术治疗仍为其重要治疗方式，但由于大多数肝癌发现时已处于晚期，结合社会经济等因素，可能不具备肝叶切除术、肝移植等手术指征。另由于肝癌的多药耐药性（multidrug resistance，MDR），化疗并不作为肝癌的常规治疗方式，因此，在靶向治疗、免疫治疗及多种综合、个体化治疗之间寻求获益最大的平衡，成为临床工作中亟需关注与解决的问题。

1 靶向治疗

靶向治疗分为器官靶向、细胞靶向及分子靶向三个层次，目前研究最广泛即通常所指的是分子靶向治疗，意为针对可能导致细胞癌变的环节，如细胞信号通路、原癌基因和抑癌基因、细胞因子受体等，从分子水平来逆转这种恶性生物学行为，从而抑制肿瘤细胞生长的治疗模式。自2007年索拉菲尼问世以来，肝癌的靶向治疗取得了突破性进展，延长了血管受侵和远处转移的晚期肝癌患者的生存期，但由于其反应率较低、毒性较大等缺点，替代药物的研发仍在持续进行。近两年，乐伐替尼、卡博替尼和雷莫芦单抗相继从临床试验中脱颖而出，逐渐开始应用于临床治疗。

1.1索拉菲尼  索拉菲尼是VEGFR和PDGFR受体络氨酸激酶的抑制剂（tyrosine-kinase inhibitor，TKI），同時是C-Raf、野生型和突变型B-Raf的强效抑制剂，能抑制C-Raf和B-Raf的丝氨酸/苏氨酸激酶的活性[2]，也是第一个被证实对不能手术切除的肝癌患者存在生存期获益的靶向药物。名为“SHARP”的三期临床试验证明，索拉菲尼组相较于安慰剂组而言有具有统计学意义的中位生存时间（mOS）获益（10.7个月 vs 7.9个月），在亚太地区，该试验结论也已得到证实，索拉菲尼组mOS为6.5个月，安慰组为4.2个月[3]。在上述试验中，约有45%的参与者因严重不良事件或肝功能受累而中断治疗[3]。从2011年开始的“GIDEON”是关于索拉菲尼治疗安全性的四期临床试验，该实验中，肝功能为Child A级的患者使用索拉菲尼治疗后mOS为10.3个月，Child B级患者为4.8个月[3]。中国人群亚组分析总体mOS为10.7个月，胃肠道、皮肤、心血管系统及血液系统等的不良事件发生率同前述试验相当[4]。

关于索拉菲尼在慢性肝炎病毒感染所致肝癌的患者治疗中的作用，Jackso R等[5]研究表明，无论是单独的HBV抑或是HCV感染，使用索拉菲尼治疗后的总生存时间无显著统计学差异。该项结果与关于“SHARP”试验的亚组分析研究中HCV阳性患者mOS的统计分析结果一致[6]。同时，该亚组分析研究结果显示，在酒精相关性肝病所致肝癌患者中，索拉菲尼相比于安慰剂组有更长的mOS（10.3个月 vs 8.0个月）、无进展生存期（PFS）（5.3个月 vs 3.9个月）以及更高的疾病控制率（55.4% vs 38.8%）[6]。

肥胖等代谢疾病所产生的肝脏病变亦为肝癌的发病因素之一，在非酒精性脂肪肝（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）相关性肝癌治疗中，Weinmann A等[7]的研究历时11年，共纳入了1119例患者，分为NASH-HCC和其他类型肝癌组。结果表明，使用索拉菲尼作为一线治疗后，NASH-HCC的mOS为11.28个月，而其他类型肝癌为15.5个月。故索拉菲尼在该类型肝癌中的治疗效果仍需进一步论证。

在索拉菲尼作為术后辅助治疗的研究中，“STORM”试验设计拟评估索拉菲尼用于肝癌切除或射频消融术后辅助治疗的疗效和安全性，以期得出索拉菲尼具有可以预防或延迟肝癌复发的疗效。但该研究并未达到其首要及次要终点，索拉菲尼组与安慰剂组的肝癌复发时间分别为38.6个月及35.8个月，并无明显获益的无复发生存期（33.4个月 vs 33.8个月）[8]。

在关于索拉菲尼耐药机制的研究方面，有学者表示，索拉菲尼耐药可能与纤维母细胞生长因子19（fibroblast growth factor 19， FGF19）相关，其在肝癌的发生过程中发挥驱动作用[9]，另肝癌细胞中FGF19/FGFR4信号通路中FGF19的高表达或活化亦为索拉菲尼耐药的主要原因之一。利用三代TKI帕纳替尼阻断FGF19/FGFR4信号通路或可逆转索拉菲尼耐药[9]。

1.2替万替尼  替万替尼（ARQ197）是一种高选择性MET受体TKI。MET（mesenchymal-epithelial transition）与肝细胞生长因子结合可以激活参与肿瘤发生和转移的RAS-MAPK和PI3K-AKT信号转导途径，替万替尼已被证实可下调肿瘤活检标本中的MET活性和下游信号通路的表达[10]。

既往的二期临床研究表明，MET高表达为肝癌患者预后不良的重要因素，在一线治疗失败或索拉菲尼耐药之后，采用以替万替尼为主的二线治疗存在生存获益，其可将mOS由3.8个月延长至7.2个月[11]。基于此开展的一项大型随机、双盲、安慰剂对照的“METIV-HCC”三期临床研究却得出了截然不同的结论。340例符合条件的患者以2：1随机分配至替万替尼组及安慰剂组，中位随访时间为18.1个月，结果显示替万替尼组的mOS为8.4个月，且有56%的患者出现3级以上不良事件，而安慰剂组mOS为9.1个月，不良事件发生率为55%[10]。据此，替万替尼并未延长索拉菲尼治疗耐药后的MET高表达晚期肝癌患者的总生存时间。

1.3瑞戈菲尼  瑞戈菲尼是与索拉菲尼具有类似结构的TKI，其作用靶点包括VEGFR1-3、c-TKI、TIE-2、PDGFR-β、FGFR-1、RET、c-RAF、BRAF以及p38 MAP激酶[12]。Bruix J等[12]开展的二期临床试验表明，瑞戈菲尼作为晚期肝癌二线治疗药物有较好的安全性，36例入组患者的PFS和mOS分别为4.3个月和13.8个月，1例患者经评估获得部分缓解，25例病情稳定。在该试验中，瑞戈菲尼最常出现的不良反应分别为手足综合征、腹泻以及疲乏。

随即展开的多中心三期临床试验证实，在使用索拉菲尼治疗后疾病进展的晚期肝癌患者中，瑞戈菲尼是唯一可带来生存获益的系统治疗药物。相对于安慰剂组（mOS7.8个月，死亡率20%），瑞戈菲尼可将中位生存期延长至10.6个月，且将死亡率降低至13%。其所表现的3～4级不良事件与此前的二期临床试验类似[13]。

乐伐替尼、卡博替尼和雷莫芦单抗在晚期肝癌治疗中的疗效与安全性逐渐被临床试验证实，成为自2017年以来肝癌靶向治疗的突破性进展。名为“REFLECT”的全球三期临床试验证实，乐伐替尼相较于索拉菲尼而言具有更长的mOs（13.6个月 vs 12.3个月）与PFS（7.4个月 vs 3.7个月），同时，利用mRECIST标准评价，影响学显示乐伐替尼组的靶病灶明显缩小，客观缓解率（objective response rate，ORR）达40.6%，索拉菲尼组ORR为12.4%[14]。2018年3月，继美国、欧洲、中国、韩国之后，乐伐替尼的肝癌适应症于日本获批。2018年ASCO-GI公布的“CELESTIAL”临床试验表明，与瑞戈菲尼类似，在使用索拉菲尼治疗后疾病进展的晚期肝癌患者中，相较于安慰剂组而言，卡博替尼组有更长的mOS（10.2个月 vs 8.0个月）、PFS（5.2个月 vs 1.9个月），以及更高的ORR（4% vs 0.4%），且不良事件发生率同样与瑞戈菲尼类似[15]。同期，ASCO会议上公布的“REACH-2”临床试验表明，对于甲胎蛋白≥400 ng/ml的患者，雷莫芦单抗相较于安慰剂组而言，mOS延长约1.2个月（8.5个月 vs 7.3个月），PFS也有显著获益（2.8个月 vs 1.6个月），ORR亦有提高（4.6%vs1.1%）[16]。且雷莫芦单抗仅作用于VEGFR-2受体，具有良好的耐受性。

上述试验结果在可能会在肝癌分子靶向治疗药物方面为临床医生带来更多可行的选择，将使更多晚期肝癌患者获益。同时，在药物的序贯或联合治疗的疗效及安全性方面仍需更多的临床研究加以证实。

2 免疫治疗

目前的观点认为，肿瘤具有逃避免疫攻击的特性，通过细胞能量异常、保持促生长信号、逃避抑制生长因子、避免免疫破坏、无限复制潜能、炎症促发肿瘤、组织侵犯及转移、促进血管生成、基因组不稳定及突变、抵抗细胞死亡等多种方式发挥作用[17]。而免疫系统识别、锁定和摧毁肿瘤细胞由多个连贯的步骤组成，即为免疫治疗的理论基础。如今，免疫治疗正在成为世界范围内晚期肝癌治疗的新方法，与靶向治疗TKI药物相比，免疫治疗或具有更高的ORR和较低的不良事件发生率，在未来的抗肿瘤治疗中，亦可能会成为标准一线治疗。

2.1免疫检查点抑制剂  免疫逃逸是肿瘤发生及进展的重要环节，也是肿瘤抵御淋巴细胞攻击的有效途径。人类细胞毒T淋巴细胞抗原4（human cytotoxic T-lymphocyte antigen 4，CTLA-4）、程序死亡因子1（programmed death 1，PD-1）及其配体PD-L1是目前被广泛研究的与肝癌免疫逃逸相关的检查点。

在肝癌患者中，CTLA-4常于肝树突状细胞中高表达，可抑制T细胞的活化及增殖，降低其识别肿瘤抗原的能力[18]。Sangro B等[18]关于抗CTLA-4抗体治疗不可切除的肝癌患者疗效和安全性的二期临床试验证实，入组患者有良好的疾病控制率（76.4%）及部分缓解率（17.6%），PFS约为6.5个月，且对药物有着较好的耐受性。

PD-1是一种在T细胞、B细胞、NK细胞上均有表达的信号通路，其可通过与配体PD-L1、PD-L2的結合抑制抗原特异性T细胞的活化，使肿瘤微环境对T细胞的免疫反应下调，从而导致了肿瘤免疫逃逸的发生[19]。目前，利用免疫检查点抑制剂抗PD-1、抗PD-L1抗体阻断PD-1/PD-L1信号通路治疗实体瘤在临床试验展现良好的疗效性与安全性，常用的药物有伊匹单抗、纳武单抗、帕博利珠单抗及MEDI4736等。

既往关于MEDI4736的一、二期临床试验已证明抗PD-1及抗PD-L1抗体在晚期肝癌的治疗中有较好的疗效及安全性[20]。更具有里程碑意义的是CheckMate040研究，这是一项纳武单抗治疗晚期肝癌的一、二期开放、多中心、单臂临床研究，结果显示，未接受过索拉菲尼治疗（纳武单抗一线治疗）及接受过索拉菲尼治疗（纳武单抗二线治疗）的晚期肝癌患者mOS分别为28.6个月及15.6个月（扩展组）/15.0个月（递增组）[21]。继之，三期临床试验CheckMate459共招募726例患者，以1∶1随机分配至纳武单抗一线治疗组及索拉菲尼标准治疗组，该研究主要终点为OS，疾病控制率为协同终点[22]。目前研究正在进行，其结果将有望在2018年底或2019年初正式公布。

近年来，免疫检查点抑制剂联合治疗的有效性引起了学者的关注。在2018年ASCO会议中公布的晚期肝癌阿特朱单抗联合贝伐单抗同索拉菲尼单药治疗相比，反应率高达61%[23]，同年10月的ESMO会议公布的更新数据为32%[24]。另有帕博利珠单抗联合乐伐替尼、SHR 1210联合阿帕替尼的1b期临床试验以及度伐鲁单抗联合曲美母单抗同索拉菲尼单药治疗相比疗效和安全性的3期临床试验正在进行。诸如以上联合用药方案必将是晚期肝癌治疗研究中的热点，因为这不仅是2种药物疗效上的简单加成，而是一种立体合成的全协同治疗模式。

此外，免疫检查点抑制剂治疗过程中常出现如甲状腺功能异常、类风湿性关节炎等免疫相关性不良事件。相较于抗PD-L1抗体治疗，上述不良事件在使用抗CTLA-4抗体治疗中更易出现，类固醇激素治疗多有效，且常于停止免疫治疗后恢复[25]。这亦可成为后续研究的重点和突破点，为补齐上述全协同治疗模式的短板提供理论基础与试验数据。

关于免疫检查点抑制剂治疗的耐药机制，目前主要分为原发性、适应性耐药及获得性耐药两大类。肿瘤细胞基因或信号通路表达异常，可能会抑制免疫细胞浸润到肿瘤微环境，促使原发性、适应性耐药的出现。Gao J等的研究发现，抗CTLA-4抗体伊匹单抗治疗产生耐药的机制与IFN-γ信号通路相关基因，如IFNGR1、IFNGR2、JAK2和IRF1高频突变有关，同时也可诱导肿瘤细胞PD-L1基因沉默，导致PD-L1表达减少，出现原发性、适应性耐药[26]。获得性耐药主要与选择性激活新的免疫检查点TIM3，以抑制T细胞功能及促进T细胞衰竭的方式导致免疫逃逸相关[27]。

2.2肿瘤疫苗  目前，肿瘤疫苗主要分为以肿瘤裂解物为代表的非靶向疫苗及以肽链型疫苗为代表的靶向疫苗，其中，后者因其较强的特异性和良好的耐受性得到了广泛关注。有研究证实，磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（glypican-3， GPC3）是一种细胞膜表面的硫酸乙酰肝素糖蛋白，其常在肝癌患者中高表达（72%～81%），可做为肝癌肿瘤抗原的理想靶点[28]。

Sawada Y等[29]开展的关于GPC3肿瘤疫苗的一期临床试验证实了其良好的耐受性，并且发现注射疫苗的频率、细胞毒性T淋巴细胞的水平均同晚期肝癌患者的总生存时间相关。此后开展的二期临床试验显示，在GPC3阳性组及阴性组，手术联合疫苗治疗的患者肝癌复发率均低于仅行手术治疗的患者。

3 总结与展望

现如今，在PS评分1或2分，伴或不伴大血管侵犯或肝外转移，预期总生存<3个月的晚期肝癌患者中，索拉菲尼和瑞戈菲尼分别获批成为一线、二线用药。免疫检查点抑制剂的研发及应用，也为包括肝癌在内的肿瘤免疫治疗提供了新方向，同时，肿瘤疫苗的研发方兴未艾。相信在不远的将来，关于免疫治疗与手术、放疗或热消融等多种治疗方式联合的疗效与安全性的研究会使医务工作者更加有信心并理性地考虑晚期肝癌患者的治疗方案。

现今靶向及免疫治疗耐药的机制尚未完全明确，这必将成为未来抗肿瘤研究的热点方向。关于肝癌更有效、更安全的治疗方式仍需更多临床试验及数据分析加以佐证，对于晚期肝癌患者更科学、更个体化的管理模式尚需确立，基于此，才能实现有前景、有疗效的精准治疗。

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收稿日期：2018-11-23;修回日期：2018-11-30

编辑/成森