弱 视 眼 视 网 膜 改 变 的 研 究 进 展▲

(川北医学院眼视光学系，四川省南充市 637000，电子邮箱：382151973@qq.com)

【提要】 近年对弱视病理学改变的认识逐步细化到细胞学和分子生物学层面，但其众多神经机制和细微结构变化仍不明确。随着科技进步，学者们已证实弱视的发生发展与视觉系统的发育紧密联系，视网膜、外侧膝状体和视皮层的异常改变都会导致弱视的产生。本文将从黄斑、神经纤维层、神经节细胞复合体、脉络膜的形态学改变及视网膜上物质含量的变化对弱视眼视网膜的相关改变进行综述。

当眼球无明显器质性病变时，单眼或双眼的最佳矫正视力低于相应年龄的正常视力，或双眼视力相差两行及以上，视力较差眼被称为弱视眼。据统计，目前我国约有700余万弱视儿童，患病率约2.8%，因此弱视的防治工作刻不容缓[2]。但目前弱视的病理机制尚不明确。随着弱视相关研究的广泛开展，弱视所涉及的组织结构逐渐明了，除了外侧膝状体、视皮质、多种神经因子，视网膜与弱视的关系也得到广泛关注。

1 黄斑的改变

黄斑位于人眼的光学中心区域，其中心凹为视力最敏锐的地方，任何影响黄斑的病变都会导致中心视力的急剧下降。Al-Haddad等[3]发现在60%的弱视眼中，黄斑中心凹内、外段连接处的凸起消失或减弱，提示弱视可能和黄斑中心凹的未发育成熟有关。在发育过程中，正常眼的黄斑中央区被观察到存在定期增强的信号，但弱视眼的黄斑中央区信号呈减弱趋势[4]。这些研究结果都提示弱视的发生与黄斑区存在一定联系。

相关研究表明，单眼远视性屈光参差弱视患者的弱视眼黄斑中心凹厚度较对侧眼和正常对照组眼增厚[5-7]。随后对屈光参差性弱视患者进行遮盖治疗，一段时间后发现弱视眼黄斑中心凹厚度有所变薄，体积相比治疗前有所减小[8-9]。Agrawal等[10]发现相比于正常眼，斜视性弱视患儿弱视眼的黄斑厚度有所增加。当斜视性弱视患者伴有屈光参差时，其黄斑中心凹外核层相应地增厚，推测这种变化可能与光感受器的改变有关，但需要进一步的实验来检验这一假设[11]。杨丽丽等[12]采用光学相干段层扫描仪的九分区模式对黄斑区进行分区，发现斜视性弱视儿童的弱视眼黄斑A1区视网膜厚度及体积均随时间推移而变薄变小。Al-Haddad等[13]认为先天性白内障导致的儿童剥夺性弱视眼的黄斑中央凹厚度增加，且增加程度与弱视的严重程度呈正相关。可见多种类型的弱视都可造成弱视眼黄斑中央凹厚度相应地增加。

2 神经纤维层的改变

视网膜神经纤维层主要由神经节细胞的轴突组成，在视网膜神经信号传递中扮演着重要角色。Kasem等[14]发现单眼弱视患者的弱视眼视网膜神经纤维层平均厚度比对侧眼更厚。也有研究证明屈光参差性弱视儿童的弱视眼视盘周围神经纤维层厚度比对侧眼厚，同时视网膜的鼻侧神经纤维层和下方内核层厚度显著厚于正常对照组[15-16]。而有研究证明，患有屈光参差性弱视的成人其弱视眼的视盘周围神经纤维层厚度与正常对照组相比无明显差异[17-18]。对屈光参差性弱视进行治疗后，视盘周围神经纤维层厚度与治疗前比较也没有明显变化[19]。Tayyab等[20]认为视网膜神经纤维层平均厚度不能作为屈光参差性弱视的诊断依据。在青少年的斜视性弱视方面，Soltani等[21]发现弱视眼视网膜的神经纤维层厚度普遍变薄。目前对弱视眼视网膜神经纤维层厚度改变的研究结果仍存在争议，有待进一步探索。

3 神经节细胞复合体的改变

神经节细胞复合体由视网膜的神经纤维层、神经节细胞层和内丛状层组成，该三层依次构成神经节细胞的轴突、细胞体、树突。Tugcu等[22]发现单眼斜视性弱视儿童和屈光参差性弱视儿童其神经节细胞复合体相比于正常对照组眼有所增厚，但复合体中神经节细胞层-内丛状层厚度无明显改变[23]，由此笔者推测可能是神经纤维层的增厚导致了复合体增厚。随后李应翠等[24]证明单眼斜视性弱视患者弱视程度越重，弱视眼神经节细胞复合体厚度越薄，最佳矫正视力越差。Mwachaka等[25]发现单眼剥夺性弱视兔的弱视眼神经节细胞复合体存在广泛变薄、萎缩的现象。这与Tugcu等[22]的研究结果存在出入，考虑可能是研究标本的不同导致了结果差异。可见弱视眼神经节细胞复合体的厚度与弱视的严重程度密切相关。

4 脉络膜的改变

脉络膜为视网膜和玻璃体提供营养支持，且具有遮光作用，使投射到视网膜上的物象保持清晰。Xu等[26]发现单眼弱视患儿弱视眼黄斑中心凹处的脉络膜厚度比对侧眼更厚。其他研究表明，屈光参差性成年弱视患者其弱视眼的黄斑中心凹处脉络膜厚度大于对侧眼和正常对照组眼[27]；远视性屈光参差性弱视患者黄斑中心凹处的脉络膜厚度也大于对侧眼和正常对照组眼，而斜视性弱视眼的黄斑中心凹脉络膜厚度与对侧眼和正常对照组眼却没有明显差异[28-30]。但Kara等[31]提出了不同看法，认为屈光参差性弱视眼和斜视性弱视眼的黄斑中心凹脉络膜厚度都要大于对侧眼和正常对照组眼。目前对斜视性弱视脉络膜厚度改变的研究结果存在分歧，这可能与弱视的严重程度和发病时间有关。

5 视网膜上的物质改变

视网膜中含有大量小分子物质，对视网膜的发育具有重要调节作用。Prokosch-Willing等[32]发现视觉体验会影响出生后视网膜的发育，如形觉剥夺弱视大鼠的视网膜神经节细胞减少，而这种减少与形觉剥夺导致的视网膜上成纤维细胞生长因子-2的减少有关。王晗敏等[33]发现弱视眼视网膜中一氧化氮和γ-氨基丁酸含量减少，导致视网膜内神经兴奋性的改变，从而进一步加快弱视的进展。Yilmaz等[34]发现斜视性弱视患儿的视网膜浅层毛细血管丛和深层毛细血管丛的血管密度均低于对侧正常眼和年龄相匹配的正常对照组眼。Wang等[35]发现形觉剥夺性弱视大鼠弱视眼视网膜中一氧化氮合酶(nitric oxide synthase，NOS)含量减少，而NOS在促进视神经发育和调节眼睛血液循环中起着重要作用，推测NOS的减少在弱视发生发展中扮演着重要角色。最近研究证明，在视觉发育关键时期，每日对小鼠进行适宜的视觉刺激，可以通过视网膜中脑源性神经营养因子介导的途径而增强视觉对比敏感度，同时使视网膜中脑源性神经营养因子和多巴胺的含量增加[36]。可见弱视眼视网膜中多种神经因子的含量都降低，如果增加相应神经因子的含量，也许会对视网膜的功能恢复起到积极作用。

6 其他改变

除了以上内容，视网膜在其他方面也存在着变化。Araki等[37]发现单眼弱视患者的弱视眼视杯和视盘的面积比小于对侧正常眼。屈光参差性弱视眼视盘面积较对侧正常眼有所增大[38]。Pérez-Rico等[39]将几种不同类型的弱视进行比较，发现屈光参差性弱视的多焦视觉电生理图形潜伏期较斜视性弱视延长，提示这两种弱视可能代表着不同类型的大脑皮质异常。以往，人们认为弱视在神经系统中的改变主要发生在大脑灰质层面， Allen等[40]证明了弱视眼视路白质的微观结构也发生了改变，这一发现与目前的弱视纯皮质理论相悖。上述研究表明弱视的视路也存在一定改变，同时，发现视路白质的微观改变有助于学者重新认识弱视的神经系统改变。

7 小 结

学者们对弱视病理学改变的认识已从外侧膝状体、视皮质延伸到视网膜、视路白质层面，并确认了弱视眼视网膜的厚度和小分子物质等存在的改变。但目前在神经纤维层、神经节细胞复合体和脉络膜厚度上的认识尚有分歧，不同的研究结果可能与受试者的年龄、数量以及弱视的严重程度不同有关。但随着神经生物学、分子生物学、光学成像技术等多学科技术在弱视研究上的应用，我们对弱视眼视网膜的探究将会取得更多的成就。