ICU患者谵妄评估及预防策略的研究进展▲

陈梦霞 牟园芬 陈艳玲 郭 丽

(1 南昌大学研究生院护理学院，江西省南昌市 312000，电子邮箱：602932821@qq.com；广东省深圳市第七人民医院2 质控办，3 供应室，4 护理部，深圳市 518081)

【提要】 谵妄是中枢神经系统急性功能障碍引起的疾病，在机械通气患者中具有较高的发生率，严重影响疾病预后。本文从ICU患者谵妄相关危险因素、临床表现、评估诊断、预防研究4个方面对国内外谵妄预防管理现状进行综述，并为目前国内ICU医护人员对谵妄的认知、相关评估流程及集束化策略的实施提出建议，以期为医护人员管理及预防谵妄提供参考。

谵妄是中枢神经系统急性功能障碍引起的疾病，其特征是意识障碍和认知能力改变。研究表明ICU患者谵妄的发生率高达35%～80%，机械通气患者发生率达80%，可致机械通气时间延长、病死率增加，甚至导致患者出现较长时间的认知缺陷，严重影响疾病预后[1]。早期识别高危因素、采取药物或非药物性干预措施可有效预防30%～40%的ICU谵妄[2]。近年来，ICU患者谵妄的高发率及不良预后已引起国内外学者广泛关注。2011年美国危重病医学会提出将ABCDE集束化为核心的护理模式与临床循证实践相结合，纳入ICU日常治疗护理中以预防谵妄发生[3]；2017年全国重症医学大会上亦提出将集束化策略用于谵妄的预防。本文就ICU患者谵妄评估及预防策略的研究进展进行综述，以期为ICU医务人员有效预防谵妄提供参考和借鉴。

1 ICU谵妄

1.1 ICU患者谵妄相关危险因素 目前关于谵妄发生机制存在多种假说，包括神经递质学说、神经炎症机制、应激机制等。关于ICU患者谵妄发生的危险因素国内外均有报道。邢焕民等[4]的研究显示，酒精依赖、肾功能损伤、机械通气、脑卒中、高血压、糖尿病、左心射血分数<50%均为外科术后发生谵妄的危险因素。薛珲等[5]认为，使用咪达唑仑、感染、机械通气、低血压或心源性休克、缺氧、电解质紊乱、睡眠障碍是ICU患者发生谵妄的危险因素。薛晓艳等[6]对急诊科302例谵妄患者进行原因分析，结果发现疾病因素占50.82%、药物因素占16.39%，ICU环境与其他因素占32.79%。Milbrandt等[7]对275例在ICU内行机械通气患者的调查显示，该类患者的谵妄发生率高达60%～80%。Ouimet等[8]认为使用镇静镇痛药物、高血压病史、酗酒等是谵妄发生的危险因素。Balas等[9]对912名ICU医务人员进行谵妄相关知识的问卷调查，其中认为ICU谵妄常见的医护人员占60%、谵妄属于一种正常现象占24%，谵妄在一定程度上可预防占29%，78%的ICU医务人员认为谵妄处于一种被忽视或低估状态，40%的ICU医务人员将谵妄监测作为日常评估内容，27%的ICU医务人员能做到每日应用相关量表评估患者是否发生谵妄，仅有6%的ICU医务人员使用专业评估工具；该研究表明医务人员对谵妄认知度低，缺乏专业知识，而这也是谵妄发生的危险因素之一。由此可见，诸多药物性、病理性或人为因素均可引发谵妄，提示医务人员需对ICU患者进行相关危险因素评估，采取针对性预防措施，积极治疗原发疾病。同时，需加强医务人员的相关知识培训，避免或减少可致谵妄的医疗或人为因素。近几年，国内已开展预防ICU患者谵妄诱发因素的试验性研究，包括镇痛镇静管理、加强早期运动、睡眠管理及集束化策略等[10-11]，取得一定疗效，但系统的、大样本的中心性研究鲜见报道。

1.2 谵妄的临床表现 谵妄是指多种原因引起的一过性意识混乱，其临床表现为认知改变、知觉障碍、意识紊乱、注意力集中维持时间缩短、转移注意能力下降等[2]。根据精神运动状态可将谵妄分为活动增多型、活动减少型及混合型，谵妄患者可表现为躁动多语，也可表现为淡漠迟缓，因此不仅要做到早期识别谵妄，也要观察其表现类型。Peterson等[12]的研究显示，谵妄患者中单纯活动增多型占1.4%，单纯活动减少型占43.5%，混合型占54.1%。何易等[13]提出ICU患者发生谵妄会导致其机械通气时间延长、住院时间及费用增加，甚至出院后存在持续时间较长的认知缺陷等。Ouimet等[8]对5个国家的764例ICU患者进行前瞻性研究，结果表明ICU谵妄患者比未发生谵妄者死亡率高18.4%。Milbrandt等[7]对美国范徳堡大学附属医院的275例ICU患者进行调查研究，结果表明发生谵妄的ICU患者住院费用远高于未发生谵妄者。以上研究表明，谵妄的发生严重影响疾病预后，可导致机械通气时间延长、并发症发生率及病死率增加、认知受损等。因此，早识别、早干预对预防或减少ICU患者谵妄发生、改善疾病预后有着重要的临床意义。

1.3 ICU患者谵妄的评估诊断 目前，临床常用的谵妄诊断量表有重症监护室意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for Intensive Care Unit，CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查量表(Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC)。CAM-ICU是于2001年由Ely等在《美国精神疾病与统计手册-第四版》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,4th edition,DSM-Ⅳ)和意识模糊评估法的基础上制定，适用于因机械通气无法在语言上配合的ICU患者[9]。CAM-ICU包含四项条目：(1)意识状态的急性改变或反复波动；(2)注意力缺损；(3)思维紊乱；(4)意识清晰度改变。谵妄的诊断：(1)(2)均阳性，且(3)(4)中至少一项为阳性[14]。有学者运用CAM-ICU调查了111例ICU患者，结果显示其灵敏度达93%、特异性达98%[15]，且能克服患者因气管插管或气管切开而无法进行语言沟通的问题，易于掌握、使用便捷。ICDSC是2001年由Bergeron等[16]在DSM-Ⅳ基础上结合谵妄的临床表现制定而成，其包含八项条目：意识状态变化、注意力不集中、定向障碍、幻觉、精神运动性兴奋或迟钝、不恰当的言语或情绪、睡眠-清醒周期紊乱，以上条目中的症状是否在24 h内出现波动，按每个症状的“有”“无”进行评分，“有”则记1分，“无”则记0分，≥4分即诊断为谵妄。有学者采用该量表调查了93例ICU患者，结果显示其灵敏度达99%、特异性为64%[17]。两量表均是基于DSM-Ⅳ制定，对ICU谵妄的评估诊断均具有较高灵敏度，但特异性有差异，在国外ICU已得到临床验证并广泛应用。

中文版ICDSC量表由梅伟等[15]编译。2010年王春立等[18]编译了中文版CAM-ICU；2012年邹姮婧等[14]根据我国习俗及文化差异将CAM-ICU第三条目“思维紊乱”更改为“思维瓦解”，并应用于330名非心脏病择期术后入麻醉恢复室患者以评价该量表效度，其结果显示该量表敏感性为90.9%、特异性为91.6%；吁英等[19]采用CAM-ICU量表对100名ICU患者进行谵妄筛查，并早期行个性化护理干预以减少谵妄发生，结果显示该量表可帮助医务人员及时发现谵妄并早期干预。两量表不同之处：(1)CAM-ICU无法评估有神经系统损伤及精神病史患者，而ICDSC可评估上述患者，适用范围更广；(2)CAM-ICU每24 h评估一次，为回顾性评价，ICDSC每8 h评估一次，属于动态监测；(3)CAM-ICU可对机械通气患者进行评估，ICDSC量表第六条目(不恰当的言语或情绪)不适用于机械通气患者；(4)CAM-ICU特异性高，ICDSC特异性低。两量表均操作简便、易掌握，是目前国内ICU医务人员常用的谵妄评估工具。由于CAM-ICU、ICDSC量表在国内使用的时间较短，存在地域、文化习俗、疾病谱及人种的差异，因此是否为我国ICU患者谵妄评估诊断的最佳方法，还需要进一步验证探索。

2 ICU谵妄的预防研究

2.1 早期运动 运动疗法是以改善躯体、生理、心理和精神功能障碍为主要目标，以作用力和反作用力为主要因子的治疗方法，包括主动躯体活动及被动性躯体活动[20]。目前早期运动的时间尚无具体定论，但笔者认为待患者病情稳定后越早开始越有利于疾病康复。ICU机械通气患者因长期卧床及机械通气会导致肌肉萎缩和呼吸肌肌力下降，且镇静镇痛药物蓄积导致机体代谢活动减慢，可致机械通气时间延长、脱机困难，并发症发生率增高，更易诱发谵妄。早期运动可增强呼吸肌肌力，提高活动耐受能力，帮助患者恢复认知力与定向力，促进血液循环，加快代谢产物排出，减少镇静剂在体内蓄积，可有效预防谵妄发生。王懿宁等[21]的研究显示，在常规护理基础上早期活动的患者，其谵妄发生率与持续时间均少于单纯常规护理的患者；张园园等[20]也得到相似的结论。Adler等[22]认为早期运动治疗方案安全可行，且能改善患者预后。Fraser等[23]对66例ICU患者行早期运动治疗方案，结果显示患者跌倒率及谵妄发生率降低，且镇静剂用量与住院费用均减少。综合国内外文献笔者将早期运动疗法分为四步：(1)成立早期运动小组，成员均接受理论授课及床边实践培训，直至能独立运用每项运动方式；(2)制订早期运动方案，其中包括活动的纳入标准及终止指标；(3)确认符合条件患者，在医务人员指导及监测下进行早期运动，从被动运动逐渐过渡至主动运动，运动量由小至大直至达到最佳疗效；(4)实时记录患者运动情况，及时评价运动效果，与组内成员讨论运动方案是否合适，运动期间如患者出现不耐受需及时终止并调整方案。虽然诸多研究支持ICU机械通气患者进行早期活动及肢体锻炼以促进康复，但因其原发病较重、病情多变，且涉及医疗、护理、康复、心理等多个学科，切忌盲目锻炼而加重患者病情。因此，机械通气患者的早期运动疗法应多学科配合，科学评估并遵照循证医学制定个体化的、安全可行的运动实施方案《机械通气患者早期活动作业指导书》，运动期间严密观察患者生命体征，准确评价效果并及时调整方案，必要时增加休息时间或停止运动，但目前停止运动的具体指征尚无统一标准，有待进一步研究探讨。

2.2 睡眠管理 大量文献报道ICU谵妄发生亦与特殊治疗环境有关，因ICU内精密仪器设备较多、 噪音大，导致患者对医疗设备产生恐惧，加之缺乏阳光照射、无亲人陪伴等因素，极易导致患者精神紧张、情绪不稳、睡眠障碍等[24-25]。盛孝敏等[26]对136例ICU患者采取睡眠视听隔离措施，如夜间使用眼罩及耳塞等，结果显示其谵妄持续时间短于不采取睡眠视听隔离措施患者。Mistraletti等[27]发现使用眼罩、耳塞、减少睡眠干扰、保证患者有较好睡眠质量可预防谵妄。因此针对ICU特殊环境，加强患者睡眠管理、噪音处理、人文关怀，对预防谵妄有积极作用。

2.3 心理干预 ICU收治的患者疾病复杂、病情重且变化快，处于ICU的特殊治疗环境患者常伴有对疾病的紧张恐惧，容易产生心理压力，而医护人员的大部分精力均集中在治疗抢救上，常忽视患者的心理状况。此外，行人工气道通气的患者无法说话，与医务人员及家属的沟通不畅，也易出现情绪低落、焦虑烦躁。林兰等[28]对100例ICU患者在基础护理基础上增加综合心理护理干预，如音乐疗法、视觉刺激，结果发现心理护理干预可有效预防或减少谵妄的发生；姜萌[29]对40例腹部手术后入住ICU患者采取心理护理，并介绍室内环境及工作模式、加强护患沟通、增加家属定时探视时间，结果显示谵妄发生率明显降低。由此可见，医务人员在治疗护理过程中，应注重对患者的心理疏导，用通俗易懂的语言向患者及家属介绍工作环境与疾病相关知识，消除其恐惧不安心理，加强家属与患者沟通交流，可有效减少ICU患者谵妄发生率，降低焦虑程度，提高治疗的积极性，利于疾病的治疗与康复。

2.4 集束化策略 一旦发生ICU谵妄，其并发症发生率增加，治疗难度加大，疾病预后差，因此采取有效措施预防其发生有着重要临床意义。集束化策略是指在遵照循证医学基础上，结合临床实践，将已经临床实践证实有效的一系列治疗、护理措施进行整合，对患者实施干预，使治疗效果达到最大优化[30]。2011年美国重症医学会提出，以ABCDE集束化策略为核心的护理模式结合临床循证实践纳入到ICU患者日常治疗中，其中ABCDE分别代表：A每日唤醒试验、B自主呼吸试验、C镇静镇痛药物选择、D谵妄评估及预防、E早期活动[31]。2013年美国范德堡医学中心ICU谵妄和认知障碍研究团队基于循证原则制定核心干预措施，将A每日唤醒试验更改为疼痛评估及预防管理，将B自主呼吸试验整合为每日唤醒及自主呼吸试验，并增添F家庭成员参与，每项核心措施均有循证医学证据支持其临床实施的有效性和安全性，其共同实施比单一执行能更有效地降低或预防谵妄发生[32]。2015年美国重症医学会提出ABCDEF集束化策略是最新的谵妄预防实践[31]。2017年中华全国重症医学年会提出了预防谵妄的集束化策略的应用，ABCDEF集束化策略实施内容包括，A疼痛评估及预防管理：采用重症监护疼痛观察工具评估并记录；B每日唤醒及自主呼吸试验：(1)每日唤醒试验安全性评估；(2)执行每日唤醒试验；(3)自主呼吸试验安全性评估；(4)执行自主呼吸试验；C镇痛镇静药物选择：选用非苯二氮卓类药物；D谵妄评估及预防：采用CAM-ICU及Richmond躁动与镇静量表进行评估，判断是否发生谵妄；E早期活动：按《机械通气患者早期作业指导书》步骤实施；F家庭成员参与[32]。

张红梅等[32]将集束化策略应用于ICU机械通气患者，结果显示能有效缩短机械通气时间，减少谵妄发生率；吕丹[33]、冯洁惠[2]、诸国萍[34]亦得到相似的结果。以上研究均表明集束化策略对预防ICU谵妄有着积极的临床意义。然而有关ABCDEF集束化策略应用的前瞻性实验性研究报道甚少，而F家庭成员参与在国内的研究尚处于探索实践阶段，尚无具体实施方案，操作流程亦未标准化，而家庭成员参与协作在患者预后中尤为重要。因此，临床工作中可借鉴国外集束化策略研究，结合国情并通过实践而进一步优化流程，以制定出符合国情的集束化策略。

2.5 镇静镇痛管理 镇静镇痛治疗是指采用药物性措施减轻患者疼痛、降低焦虑程度。由于ICU患者疾病及环境的特殊性，镇静镇痛药物是ICU常用的药物而药物的相关并发症也伴随发生。研究表明，镇静过度可导致血压下降、抑制咳嗽反射等[30]；镇静镇痛不足，患者因疼痛焦虑致血压升高甚至非计划性拔管，从而导致一系列不良后果以及谵妄的发生[35]，且苯二氮卓类药物亦是诱发谵妄的因素之一[36]。冯洁惠[2]研究结果发现将镇静镇痛管理应用于ICU患者，可有效减少谵妄发生。还有研究显示，将集束化镇静镇痛治疗运用于机械通气患者，可有效降低谵妄发生率并改善患者预后[37-38]。因此，临床治疗中切忌随意调整镇静镇痛药物用量，应评估患者并确定疼痛等级后选择合适的药物及用量。周丹[30]通过问卷调查分析了青岛300名三甲医院ICU医务人员对镇静镇痛的认知水平，结果显示其认知度、依从性不高。因此，医务人员不仅要了解患者病情，还要掌握镇静镇痛管理的相关知识，科学、合理、有效地使用镇静镇痛药物，以提高治疗质量，有效预防谵妄发生。

3 启 示

3.1 提高医护人员对ICU患者谵妄的认知 贾平等[39]对北京6所三甲医院120名ICU护士的谵妄表现及相关知识知晓程度进行调查分析，结果显示：知晓谵妄表现者占20.18%，知晓谵妄诊断标准者占1.75%，知晓谵妄分型者占2.63%，知晓诊断谵妄满足条件者占54.39%，将谵妄作为病情观察项目者占8.72%。周丹[30]对青岛某医院300名ICU医务人员进行谵妄知晓问卷调查，结果表明：日常工作中未使用谵妄筛查量表者占40%，知晓谵妄发生的危险因素者占22.3%，知晓如何预防谵妄者占32.6%。以上研究表明国内ICU医务人员对谵妄的认知度不高、相关知识掌握不够；但由于该两项调查范围仅局限在北京、青岛，研究对象较少，不能反映国内护士的整体情况。由此可见，医院应定期组织业务培训，ICU医务人员应掌握谵妄评估、诊断标准及相关量表使用方法，提高认知度及依从性，以此提高工作的主动性和专业技术水平。

3.2 优化ICU患者的谵妄评估流程 有效的谵妄评估可以指引医务人员快速、准确诊断谵妄并及早干预。近几年ICU患者的谵妄评估虽备受医护人员关注，但规范的评估流程还有待进一步完善。笔者认为可从以下几方面着手：首先评估有无谵妄发生的危险因素，如既往史、基础疾病，有无感染、缺氧、电解质紊乱、镇静剂使用是否合理等；其次选择适合的谵妄评估量表、制定相关制度及步骤图，同时加强医务人员相关知识培训以提高谵妄认知度，增加执行力和依从性。虽然我国学者已将CAM-ICU及ICDSC量表译为中文版并应用于临床，但其条目是否适合国内ICU情况还有待验证。需进一步研发、制定适合我国ICU的谵妄评估工具，同时也应鉴别已有量表的使用范围与对象，为评估谵妄提供可靠依据。

3.3 规范集束化策略实施 目前，国内预防ICU谵妄发生的主要措施有环境与睡眠管理、基础护理、心理支持等，较为单一局限，有关集束化策略的研究报道甚少。笔者认为阻碍集束化策略应用的因素如下：(1)集束化理念及理论基础近几年才被引入国内，临床医务人员对相关知识掌握不全、知识更新滞缓；(2)缺乏系统化、规范化、标准化的谵妄评估流程；(3)缺乏相关专业人士指导实施、评估效果、反馈追踪；(4)医院级别差异致集束化策略实施效果参差不齐。针对上述因素，我们可参阅国外文献，借鉴经验及理论基础，结合国情，制定具有循证依据的集束化操作流程，培训专业人士，并结合临床验证其有效性。 因此，如何建立有效的集束化策略是当前临床研究的重点和热点，亦是医务人员今后努力的方向。

综上所述，国内外学者虽已重视ICU患者谵妄的预防并做了大量研究，但仍有部分难题尚未解决，如谵妄发生机制尚未明确、评估量表及评价体系有待完善。国内对ICU患者谵妄预防措施单一，尚未形成统一规范的标准程序，医务人员对谵妄的认知度不高，尤其国内未有系统规范的ABCDEF集束化策略应用于临床，亦缺乏大样本、中心性的前瞻性研究验证其预防谵妄的临床效果。因此，提高医护人员对谵妄的认知度需借鉴国外理论基础及研究成果，结合临床实际制定预防谵妄的评估量表、干预措施、标准化流程及相关作业指导书，从而改善ICU患者的预后，优化患者的转归。