宫内早孕合并左侧输卵管伞部妊娠一例及文献复习

陈艳思 ，董渠龙 ，张岩，李娜

异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床，包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠以及阔韧带妊娠等。近年来，多数学者倾向于认为子宫切口瘢痕妊娠也属于异位妊娠。异位妊娠中以输卵管妊娠最为常见（占95%），其中输卵管壶腹部妊娠约占全部输卵管妊娠的78%，伞部妊娠少见[1]。宫内孕合并异位妊娠（heterotopic pregnancy，HP）临床罕见，发病率不清，国内外文献均有少数报道，但以个案报道居多，缺乏系统性研究。HP属于异常妊娠的范畴，临床表现主要取决于异位妊娠胚胎的发育情况，处理较为棘手，目前尚无临床指南及专家共识可参考。由于在处理异位妊娠病灶的同时还需考虑宫内妊娠的存留问题，所以需综合患者病情采取个体化治疗。现回顾中国人民武装警察部队特色医学中心（我院）妇产科收治的1例宫内早孕合并左侧输卵管伞部妊娠病例，并复习相关文献，希望妇产科医生对HP有更全面的了解，在临床诊治过程中引起重视。

1 临床资料

患者 女，32岁，因孕11+5周，彩色超声（彩超）提示异位妊娠2 h，于2019年1月8日收入我院。患者平素月经不规律，经期7 d，月经周期45～60 d，量中等，色暗红，偶有痛经，末次月经2018年10月8日。患者于2018年11月7日行体外受精-胚胎移植（移植2枚囊胚），胚胎移植后口服地屈孕酮片（20 mg/次，2次/d）行保胎治疗。2018年11月21日自测尿妊娠试验阳性，2018年12月22日于外院行彩超检查提示：宫内早孕，单胎，双侧附件未见明显异常。2019年1月8日于我院门诊行彩超检查提示：异位双胎妊娠，其一位于宫腔内，其二位于腹腔内，均可见胎心搏动，考虑“HP”，遂收入院行进一步治疗。患者自妊娠以来，无腹痛、腹坠，无阴道出血、流液，无头晕、乏力。入院后紧急完善相关化验检查，血常规、尿常规、肝肾功能、凝血四项、传染病三项及乙肝五项均未见异常。经科室讨论后向患者及家属交代病情：为保孕妇安全，建议立即手术治疗，考虑孕妇宫内早孕，此次为试管婴儿，胎儿十分珍贵，为降低麻醉用药导致胚胎毒性风险，建议在硬膜外麻醉下行开腹探查术。征得患者及家属同意后遂急诊行开腹探查术，术中探查见：腹腔内少许新鲜血液，量约50 mL，子宫前位、质软，增大如孕3个月，表面可见纤维素样渗出；左侧输卵管增粗，壶腹部及伞部充血，伞部有一破口，可见少量活动性出血，左侧输卵管与子宫左侧壁间可见一胎胞，其内可见羊水及成形胎儿，长约5 cm；右侧附件因粘连未暴露。结合孕妇病史，术中诊断为：1.左侧输卵管伞部妊娠；2.宫内早孕。经患者家属同意后行经腹左侧输卵管及妊娠物切除术（见图1，见封三），手术顺利，麻醉满意，术中无副损伤。术后给予肌注黄体酮针（20 mg/次，2次/d）及口服地屈孕酮片（10 mg/次，3次/d）行保胎治疗，患者术后恢复可，无腹痛、腹坠，无阴道出血、流液，术后第2天检测孕酮水平为29.47 ng/mL，术后第7天复查彩超提示宫内胎儿生长良好且腹部切口愈合良好，拆线后出院经随访，目前胎儿发育良好。

2 讨论

2.1 病因及临床表现 单纯的异位妊娠是妇产科常见疾病，是受精卵由于各种原因未能在子宫腔着床所造成，临床上以输卵管妊娠最常见，其病因包括输卵管炎症、输卵管妊娠史或手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术以及避孕失败等[1]。最新的研究指出，吸烟、饮酒（每天摄入酒精＞10 g）、使用宫内节育器、过早使用口服避孕药（16岁前）、宫内暴露己烯雌酚等生活方式会增加异位妊娠的风险[2]。HP是两个或两个以上受精卵分别于宫腔内和宫腔外着床所致，宫腔外的异位妊娠灶多发生于输卵管[3]，该病国内外文献均有报道，目前的报道多数发生于辅助生殖患者，发生于自然妊娠状态下的报道少见。近些年随着辅助生殖技术的兴起，在胚胎移植阶段大多数患者选择移植2～3枚胚胎，且选择辅助生殖技术的患者多数合并输卵管因素不孕，加之辅助生殖技术本身就增加了异位妊娠风险，所以HP多发生于选择辅助生殖技术的患者[4-5]。HP的临床表现主要取决于异位妊娠病灶的进展情况，表现不一。在早期，异位妊娠的包块尚未破裂，可没有临床症状或仅表现为阴道少量出血；随着异位妊娠包块的增大，可表现为下腹隐痛；若异位妊娠包块破裂，可表现为突发下腹剧痛，伴头晕、乏力、脉弱等失血性休克表现[6-7]。

2.2 诊断 对于妊娠的诊断，主要依赖于检测血清学人绒毛膜促性腺激素（hCG）和孕酮水平以及影像学彩超的证实，血清hCG和孕酮的动态变化对胚胎活性有一定的提示作用，而彩超则可以准确判断妊娠的具体位置。妊娠早期出现血hCG的异常变化（无论升高或者降低），应该考虑到HP的可能[8]，但是需要彩超判断妊娠的具体部位方可诊断。没有临床症状的HP并不容易引起彩超医师的注意，容易忽视异位妊娠病灶的存在，误认为单纯的宫内早孕，从而造成漏诊，当然这也与孕早期异位妊娠病灶较小导致影像学不明显有关。Wu等[9]认为，在彩超能探及宫内胚胎胎心搏动的2周后再次复查彩超对及时发现异位妊娠的胚胎有较大作用。对于有临床症状的HP，若异位妊娠病灶已发育到一定的程度，彩超往往可以直接诊断，但是对于异位妊娠病灶较小而又出现急腹症的患者，常常需要术中才能诊断[10-11]。而对于宫内孕合并特殊部位异位妊娠，如宫内孕合并宫角妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠，磁共振成像（MRI）检查对于诊断有一定的意义[10，12]。

2.3 治疗 目前并没有关于HP治疗的临床指南和专家共识以供参考，但总的原则就是在确保母亲安全的前提下消除异位妊娠灶、尽量保留宫内妊娠[13]。提倡个体化治疗，综合考虑异位妊娠病灶的部位、胎囊大小、临床症状、患者及家属对宫内妊娠胚胎的期望。常用的治疗方法有期待治疗、药物治疗以及手术治疗，其中手术治疗临床使用最多，包括腹腔镜手术、开腹手术以及宫腔操作手术等。对于没有症状的早期HP采取期待治疗可能对母儿有一定好处，因为若异位妊娠的胚胎自然死亡吸收则可以使母体免于一次手术，但在期待治疗过程中应严密观察异位妊娠病灶的变化以及患者的临床症状，若有破裂可能应立即采取其他治疗方式[14]。在药物治疗方面，采用局部注射氯化钾行杀胚治疗对于异位妊娠病灶位于子宫切口瘢痕或者输卵管间质部具有可行性[15-16]。若患者及家属愿意放弃宫内妊娠的胚胎，甲氨蝶呤联合米非司酮行杀胚治疗是临床常用手段[17]。在手术治疗方面，对于异位妊娠包块破裂、失血性休克或保守治疗难以成功的HP多选择腹腔镜手术或者开腹手术，这两种手术各有优缺点，腹腔镜手术创伤小、恢复快、机体应激小，但需行全身麻醉，麻醉药物的使用可能会对宫内胚胎有一定的毒性作用；开腹手术创伤大、恢复慢，但可选择行椎管内麻醉，目前认为短时间的椎管内麻醉对保留的宫腔内胚胎毒性小。但是无论选择何种术式，都得与孕妇及家属充分沟通，听取其意见，且在手术中应尽量减小对子宫的刺激，以防止术后宫内妊娠流产[18-21]。也有学者认为，对于异位妊娠病灶位于宫颈、宫角或者输卵管间质部的患者，选择经宫腔异位妊娠胚胎抽吸术比腹腔镜手术或开腹手术治疗更利于保证宫腔内胚胎的安全[9]。Jiang等[19]的研究收集2003—2016年诊断为HP的患者144例，其中13例期待治疗成功，56例行腹腔镜手术，52例行开腹手术，23例行经宫腔减胎术，在手术治疗的131例患者中，6例在围手术期发生自然流产，18例在术后发生流产，其余均活产，术后流产率为14.4%、活产率为85.6%。总的来说手术治疗是较为安全且有效的，但是腹腔镜手术使用全身麻醉的方式对胎儿是否有致畸性等危害目前尚无证据，仍需进一步研究。

2.4 对本例患者的诊治体会 HP在临床上实属少见，辅助生殖技术增加了HP的发生率。本例患者即因不孕行辅助生殖技术后发生的宫内孕合并左侧输卵管伞部妊娠，患者无明显的临床表现，孕8周余时在外院行彩超检查并未发现异位妊娠的孕囊，这可能与孕囊的大小有关，也可能因没有临床症状未能引起彩超医师的重视有关。随着孕周的进展，孕妇在孕11+5周在我院产检行彩超检查发现异位妊娠胎囊，考虑患者妊娠包块较大，难以保守治疗成功，遂决定行手术治疗。在手术治疗前，与患者及家属充分沟通，了解患者此次妊娠实属不易，保留宫内胚胎的愿望十分强烈，经科室讨论后决定行开腹探查术，首选硬膜外麻醉，硬膜外麻醉属于椎管内麻醉，可尽量减少麻醉药物对胚胎的毒性作用。患者手术顺利，麻醉满意，术中尽量减少对子宫的刺激，术后给予孕激素保胎治疗，术后无流产征兆，已出院继续妊娠。在手术的选择上，本例患者与3年前我院妇产科曾治疗的1例宫内早孕合并卵巢囊肿蒂扭转的患者相似，当时也是出于尽量减少胚胎毒性的考虑最终选择硬膜外麻醉下开腹手术，手术顺利，术后给予保胎治疗，孕期顺利，预后良好，现该儿童已约2岁，并未有不适症状出现。回顾对于HP的管理，早期诊断是至关重要的，临床医生对于该病应该时刻保持警惕，一旦发生HP应严密观察，确保母儿安全，选择最适合患者的治疗方式很可能成功挽救一个小生命。