乳腺癌术后自体脂肪移植的研究进展▲

肖 聪 张懿敏 汪长华 孙圣荣

(1 武汉大学人民医院乳腺甲状腺外科，湖北省武汉市 430060，电子邮箱：807236061@qq.com；2 武汉大学基础医学院病理生理学系，湖北省武汉市 430071)

【提要】 自体脂肪移植作为一种乳腺癌术后乳房重建技术，在美容效果上已卓有成效，且并发症发生率较低，因此受到广大患者的青睐。有学者提出脂肪细胞会促进乳腺癌的生物学行为，但迄今为止缺乏足够的证据提示自体脂肪移植会增加乳腺癌发生、发展的风险。本文就乳腺癌术后自体脂肪移植的研究进展做一综述。

乳房作为女性的第二性征，不仅是功能器官，也是女性的审美器官和形体器官，在女性的社会生活中发挥重要作用。但是随着社会经济的发展与生活习惯的改变，乳腺癌的患病率逐年升高，目前已成为我国女性最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁我国女性的身心健康[1]。随着乳腺癌治疗技术的进步，在不降低生存获益的前提下，改善患者术后的生活质量显得尤为重要。研究表明，乳腺癌术后行乳房重建术可以使患者重拾自信，提高生活质量[2]。自体脂肪移植作为一种新型的乳腺癌术后乳房重建技术，其优点是术后无排斥反应，乳房触感、形态俱佳，且放射通透性和放疗耐受力极佳，此外还有组织来源丰富、取材简单、操作容易、安全可靠等优点，因此越来越受到患者及医生的青睐[3]。本文就近年来乳腺癌术后自体脂肪移植的研究进行综述。

1 脂肪细胞与乳腺癌微环境

脂肪细胞不仅是储存能量的细胞，同时也是具有内分泌功能的细胞，其合成和分泌的瘦素、抵抗素、脂联素等脂肪因子共同参与乳腺癌的微环境[4]。瘦素及其受体在乳腺癌组织中呈高表达状态，并且瘦素可通过促进芳香化酶的表达从而引起雌激素产物的增加，激活雌激素受体相关通路促进乳腺癌的发展[5]。研究发现，抵抗素是乳腺癌发生的危险因素之一，并且高水平的抵抗素与绝经后乳腺癌患者的复发相关，提示抵抗素是乳腺癌复发的独立因素[6]。但陈仲等[7]研究发现，抵抗素13肽具有抑制乳腺癌细胞增殖、促进凋亡的作用。因此，抵抗素在乳腺癌细胞中的作用仍具有争议，需进一步研究。脂联素可结合乳腺癌上的脂联素受体，抑制乳腺癌细胞增殖、促进凋亡、抑制血管生成，且在乳腺癌的发病机制中可能发挥独立作用[8]。有研究表明，脂肪细胞可以通过单羧酸转运体4 促进乳酸的释放，从而使乳腺癌细胞维持在低pH的微环境，加速乳腺癌的恶化[9]。

脂肪细胞在乳腺癌微环境中的作用十分复杂，但体外共培养技术模拟乳腺癌细胞的微环境发现，脂肪细胞主要促进乳腺癌细胞生物学行为，其机制可能与瘦素占主导有关[10]。因此，乳腺癌术后自体脂肪移植在理论上有促进乳腺癌生物学行为的可能，故在乳腺癌术后乳房重建中颇受争议。

2 自体脂肪移植适应证

自体脂肪移植已在乳腺癌术后乳房重建中广泛应用，Hamza等[11]建议如下情况可行自体脂肪移植：(1)乳腺癌术后乳房缺如、不对称；(2)乳房重塑后需增加软组织成分；(3)乳房重塑后对乳房及填充物的容积不满意；(4)乳房重塑后需扩大乳房体积及矫形；(5)瘢痕矫形等。同时，Khouri等[12]认为乳腺癌术后自体脂肪移植的选择应充分考虑乳腺癌的复发转移情况，出现肿瘤切缘不净、肿瘤复发及转移为其禁忌证。肿瘤复发风险高的乳腺癌患者也不适合行自体脂肪移植，如高级别的原位癌、炎性乳腺癌及年轻女性的肉瘤等[13]。

3 乳腺癌术后自体脂肪移植的技术要点

脂肪移植的关键在于提高脂肪组织及其成分的数量及活力，因此在脂肪提取、处理及注射等操作中要格外注意。

3.1 脂肪的获取 脂肪移植最常见的供体区是腹部和大腿内侧，获取的方式通常为抽吸法和手术切取法。抽吸法包括注射器手动法和抽吸泵法，Leong等[14]通过对比注射器手动法和抽吸泵法抽吸的脂肪，发现两种方式获取的脂肪细胞存活率及细胞代谢活性无明显差异。Moore等[15]研究发现，手术切取法与注射器抽吸法所获取的脂肪细胞生存活力无显著性差异，且两种方法所获取的脂肪细胞对于胰岛素、分解及生长信号的代谢活力均无显著性差异。但von Heimburg等[16]发现，手术切取法中脂肪细胞数量较注射器抽吸法少。因此，采用抽吸法获取脂肪细胞可能更有优越性，而且疤痕更小，更适合临床上运用。

3.2 脂肪的处理 脂肪获取后需纯化处理，包括离心法、静置法、洗涤法、棉垫纱布浓缩法和过滤法等。静置法与离心法所纯化的脂肪位于油层和水层之间[17]，而洗涤法常用的是盐溶液或5%葡萄糖溶液，用于去除油脂、血液、细胞碎片等[18]。Fisher等[19]研究发现，棉垫纱布浓缩法可以获取更多脂肪量，且最大限度地保护脂肪组织的内部结构，维持脂肪细胞的活力。

3.3 脂肪的注射 脂肪注射部位及注射量是乳房重建中至关重要的部分，影响后期乳房的外观及脂肪的存活率。最常用的注射方式为Coleman法，即采取多点、多通道、多层次的方式注射[20]。注射量视患者需求、缺如体积及移植脂肪质量而定，不能一次性注射大量脂肪组织，以避免缺少血供导致坏死。由于移植的脂肪大约有40%～60%被吸收，因此术前需准确计算移植总量[21]。

4 乳腺癌术后自体脂肪移植的安全性

研究发现脂肪细胞和乳腺癌细胞共培养可促进肿瘤的生长，但至今仍未有证据直接证实自体脂肪移植会增加乳腺癌的发生、发展的风险。Largo等[22]检索近30年来共36篇自体脂肪移植的临床试验文献，探究自体脂肪移植对正常乳腺的影响，结果表明脂肪移植术后发生的微钙化比例与其他手术后相比无明显差异，其并不影响乳腺癌在影像学上的检测结果；并且1 453名接受脂肪移植的患者中仅有2例术后发生乳腺癌，其中1例发生在移植同区域，而另1例发生在移植不同区域。Agha等[23]Meta分析结果表明，乳房脂肪移植重建组与其他方式重建组的乳腺肿瘤发生率比较差异无统计学意义。Kronowitz等[24]研究发现，乳腺癌术后自体脂肪移植组(719例)肿瘤复发率为1.3%，而未行脂肪移植的乳腺癌重建组(605例)的肿瘤复发率为2.4%，两者在乳腺癌的复发率上并无明显差异，对乳腺良性肿物术后行自体脂肪移植术的患者(305例)随访73个月后发现，其乳腺癌的发生率为0。Cohen等[25]回顾性分析248例乳腺癌术后自体脂肪移植患者和581例未行脂肪移植手术的乳腺癌切除患者的临床资料，结果显示，两组患者肿瘤的局部复发率分别为2.5%和1.9%，差异无统计学意义。Petit等[26]研究结果表明，乳腺癌术后自体脂肪移植并没有增加乳腺癌局部复发及腋窝转移的风险。Kølle等[27]研究结果显示，血管基质片段为一组混杂细胞群，其中包含脂肪干细胞，其辅助脂肪移植能提高移植脂肪的存活率，并且不引发乳腺肿瘤恶性转化。综上所述，多项临床研究均证实自体脂肪移植不会促进乳腺癌的发生、发展，但仍需更多高质量的临床对照研究来证实乳腺癌术后自体脂肪移植的安全性。

5 乳腺癌术后自体脂肪移植的并发症

乳腺癌术后自体脂肪移植最常见的并发症与脂肪细胞的存活有关，主要为脂肪液化坏死、积液和钙化，导致移植效果欠佳；其他手术相关并发症包括吸脂造成的气胸、感染、疤痕等[28]。Agha等[23]对3 624名自体脂肪移植患者的临床资料进行分析，发现其最常见的并发症是脂肪坏死，发生率大概为4.4%。苗祥岭等[29]研究发现，乳腺癌术后自体脂肪移植相对安全，其单个乳房并发症为0.6%，但该项技术的长期效果需进一步研究。

6 乳腺癌术后自体脂肪移植与乳腺癌术后疼痛综合征

乳腺癌术后疼痛综合征(postmastectomy pain syndrome，PMPS)是指乳腺癌术后超过正常愈合时间，持续3个月以上的慢性疼痛，常表现为前胸、腋窝、手臂出现麻木、灼烧、电击等刺痛感，约有13%～53%乳腺癌术后患者存在PMPS，严重影响患者生活质量[30]。乳腺癌术后自体脂肪移植可以促进胶原沉积、真皮增生，同时使疤痕组织变宽松，从而缓解疤痕导致的PMPS症状[31-32]。同时，脂肪组织中的间充质细胞可以抑制T细胞的激活及自然杀伤细胞的增殖，从而减少促炎细胞因子的产生，达到减轻患者疼痛的作用[33]。Maione等[34]回顾性分析59例乳腺癌术后放疗且行自体脂肪移植患者及37名术后放疗但未行脂肪移植患者的临床资料，结果表明，进行自体脂肪移植患者的疼痛视觉模拟量表评分低于未行脂肪移植患者，提示自体脂肪移植可显著改善患者PMPS的症状。Caviggioli等[35]研究发现，乳腺癌术后进行自体脂肪移植，可明显减轻患者PMPS症状。

7 乳腺癌术后自体脂肪移植与乳腺癌的辅助治疗

Thomas等[36]研究发现，从乳腺癌患者体内提取的脂肪组织并不会促进乳腺癌细胞的生长，并且把脂肪组织孵育在富含氟维司群的培养基18 h后，氟维司群因其脂溶性而装载于脂肪组织，脂肪组织能够持续且稳定地释放氟维司群，通过抑制雌激素受体信号通路达到抑制肿瘤生长的作用。该研究提示自体脂肪不仅可以起美容及缓解PMPS的效果，同时还可以作为载体，用于辅助乳腺癌的内分泌治疗，尤其适用于那些难以耐受内分泌治疗不良反应及局部复发风险高的患者。虽然该技术目前尚未进行临床试验，但该技术为未来乳腺癌的辅助治疗及局部用药提供了新的思路。

Salgarello等[37]观察16例乳腺癌术后放疗且行自体脂肪移植联合假体重建患者的临床疗效，结果发现所有患者均只出现轻度包膜挛缩，满意度良好。Panettiere等[38]对比乳腺癌术后自体脂肪移植患者与乳腺癌术后未行自体脂肪移植患者的放疗情况，结果显示，乳腺癌术后未行自体脂肪移植患者放疗后功能恢复情况显著低于自体脂肪移植的患者，提示乳腺癌术后自体脂肪移植可以改善患者放疗后的生活质量。

8 小 结

自体脂肪移植作为乳腺癌术后乳房重建的新技术具有显著优势，其操作简单明了，并发症较少，美容效果良好，并且可显著改善患者的生活质量。提高脂肪细胞移植存活率是乳腺癌术后自体脂肪移植取得良好效果的关键。虽然有研究表明脂肪细胞会促进乳腺癌的生物学行为，但至今仍没有足够证据证实乳腺癌术后自体脂肪移植会促进乳腺癌的发生和发展，而相关临床研究显示乳腺癌术后自体脂肪移植可显著改善患者PMPS症状。相信随着技术的完善，以及更多临床试验的开展，乳腺癌术后自体脂肪移植将彰显其更多的优越性，造福于广大乳腺癌患者。