寒热痹辨证施护在类风湿关节炎急性期患者治疗中的应用价值

张文香

北京中医药大学——第八临床医学院厦门医院(厦门市中医院)风湿科 (福建厦门 361000)

类风湿关节炎是一种自身免疫疾病，中医根据辨证分为寒痹和热痹，以侵蚀性关节炎为主要临床表现，具有较高致残率，严重影响患者的生活和工作[1]。急性期类风湿关节炎病情的控制对患者今后的生命质量极其重要，该病的治疗以抗风湿药物(DMARDs)治疗为主，辅以常规饮食、生活护理。类风湿关节炎病情复杂反复，较难控制，且多数患者对疾病认识不足，早期治疗依从性差，常遗留较严重的关节障碍，传统护理对治疗后症状改善不明显。辨证施护是中医对不同症状类型患者采用个体化护理方式的一种护理模式，能有效缓解患者症状。本研究旨在探讨寒热痹辨证施护在类风湿关节炎急性期患者治疗中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年12月至2017年12月于我院就诊的类风湿关节炎急性期患者116例，随机分为观察组和对照组，每组58例。观察组男14例，女44例；年龄24～81岁，平均(52.49±12.28)岁；病程2～11年，平均(5.12±2.63)年。对照组男15例，女43例；年龄26～78岁，平均(54.52±14.12)岁；病程3～10年，平均(5.33±2.84)年。两组年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)符合《2010ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准》；(2)符合《中医病症诊断疗效标准》中寒热痹的诊断标准；(3)患者及家属积极配合，依从性高。排除标准：(1)合并其他系统严重疾病患者；(2)妊娠、哺乳期女性；(3)病程长于15年，遗留严重关节损害患者。

1.2 方法

对照组给予甲氨蝶呤口服，1次/周，10 mg/次，按照合理饮食、合理运动、健康教育、生活起居护理等风湿科护理方法进行常规护理。

观察组按照《中医病症诊断疗效》中寒热痹诊断标准将患者分为寒痹和热痹两型，在对照组基础上给予以下护理。(1)寒痹患者：a.遵医嘱给予康恩贝/CONBA止痛消炎软膏涂于纱布贴敷相应穴位或患处(阿是穴节处)，用绷带固定，10 d为1个疗程，换药1次/d，视患者的反应和发泡程度确定贴敷时间，数分钟至数小时不等，如需再贴敷，应待局部皮肤基本正常后再敷药。用药时要将药膏调匀，以免油膏分离影响药物疗效，并在贴敷期间注意病情变化和有无皮肤过敏等不良反应。b.根据医嘱选定处方中药熏洗足部，寒痹选用生南星、生半夏等研碎制成中药汤剂，将煎好的药汤倒入一次性熏洗袋，并置入熏洗桶中，调水温至40～43 ℃，将双足没于药汤中泡洗。根据病情需要，药汤可浸至踝关节或膝关节部位。1次/d，20～30 min/次。熏洗过程中观察患者的反应，了解其生理和心理感受，若有不适，应立即停止，协助患者卧床休息。熏洗完毕后，用干毛巾擦干患处皮肤，协助衣着，注意避风。c.根据医嘱处方选用桂枝、五加皮等制成汤剂用于离子导入，将中药药液倒入药杯摇匀，取纱布两块，折叠四层如电极片大小，放入药杯中充分浸湿。打开离子导入机电源开关，将药液纱布压敷在电极片上，将电极板固定在治疗部位，选择治疗时间，选择治疗处方，调节治疗强度和温度以患者能承受为止。饮食忌食生冷食物，可多给予辛温解表食物，如牛肉、山药、羊骨汤、红小豆、葱及食疗方(红枣山药粥、黄酒烧牛肉等).保持病房干燥温暖，患者注意保暖，睡前温水泡脚等。(2)热痹患者：a.根据医嘱将中药白芷、大黄研磨制成粉末和冰片粉末(1︰1︰0.1)用53度高粱酒调成糊状穴位贴敷，方法同寒痹患者穴位贴敷。因酒容易挥发，需随调随用，以防蒸发影响疗效，并在贴敷期间注意病情变化和患者有无乙醇皮肤过敏等不良反应。b.给予中药熏洗足部，遵医嘱选用白土苓、忍冬藤等制成中药汤剂中药熏洗，方法同寒痹患者，药液温度调比寒痹患者略低，温度为38～40 ℃。c.遵医嘱选用防己、海桐皮等制成汤剂用于离子导入，方法同寒痹患者；饮食上宜食清淡之品，忌食辛辣、肥甘厚味、醇酒之品，鼓励多饮水，多给予清热利湿食物，如丝瓜、绿豆、绿豆芽、红豆、黄瓜、苦瓜及食疗方(丝瓜绿豆汤、冬瓜薏仁汤等)；保持病房干燥清凉，注意通风等。10 d为1个疗程。

1.3 临床评价

比较两组焦虑评分、抑郁评分、疾病活动性评分(DAS28)、疼痛评分、肿胀评分和治疗效果。(1)抑郁评分使用抑郁自评量表，当评分≥53分时，认为患者有抑郁，评分越高抑郁越重；焦虑评分使用焦虑自评量表，当评分≥50分时，认为患者有焦虑，评分越高焦虑越重。(2)应用视觉模拟评分法对关节疼痛状态进行评分，得分越低说明疼痛感越轻，1～3分为轻度疼痛(睡眠不受影响)、4～6分为中度疼痛(睡眠受影响)、7～10分为重度疼痛(严重影响睡眠)。(3)肿胀评分总分0～3分，0分为无肿胀，1分为轻度肿胀，2分为中度肿胀，3分为重度肿胀。(4)治疗效果分为临床治愈、显效、有效、无效4个级别：临床治愈，关节肿痛症状消除，关节功能恢复正常，炎性反应消失；显效，关节肿痛症状改善明显，关节功能基本恢复，炎性反应明显减轻；有效，关节肿痛有缓解，关节功能部分恢复，炎症反应减轻；无效，症状、功能、炎症反应均无改善。治疗有效率=(临床治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组焦虑、抑郁评分比较

治疗前，两组焦虑、抑郁评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组焦虑、抑郁评分较治疗前均明显下降，且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后焦虑、抑郁评分比较

注：与同组治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05

2.2 两组疼痛评分、肿胀评分、DAS28评分比较

治疗前，两组疼痛评分、肿胀评分、DAS28评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组疼痛评分、肿胀评分、DAS28评分均较治疗前明显下降，且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后临床症状评分比较 (分，

注：与同组治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05

2.3 两组治疗效果比较

观察组治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗效果比较

注：与对照组比较，aP<0.05

3 讨论

类风湿关节炎是以周围关节软骨和骨破坏为主的一种自身免疫疾病，在我国发病率为0.42%，致残率随着病程的延长而增高，给患者的生活带了极大的影响，也增加了家庭和社会的经济负担[2]。现阶段临床对类风湿关节炎患者的主要治疗方法为抗风湿药物等治疗，辅以合理运动、合理饮食护理，此方案忽视了对症状、病程不同的患者的个体化护理。有效的护理方案对患者的症状缓解和功能改善有很大的帮助。

类风湿关节炎属于中医“痹症”范畴，痹症的病因为人体正气不足，风寒湿热乘虚而袭，致人体经脉不通，关节肿痛，屈伸不利，需疏通经脉、活血化瘀方可通痹止痛、恢复屈伸功能[3]。

寒痹，指寒邪偏重的痹症，《证治准绳·杂病》：“寒痹者，四肢挛痛，关节浮肿…”需辛温解表、温阳散寒。本研究在西医抗风湿药物治疗基础上给予康恩贝/CONBA止痛消炎软膏，其由独活、生草乌、生天南星、芒硝、皂荚、冰片等中药材制成。其中独活具有祛风胜湿、散寒止痛功效，生草乌具有祛风除湿、散寒温经止痛的功效，诸药合用具有祛风除湿、温经散寒、通络止痛、消肿散结等功效。此外，在饮食上多给予辛温发散的食物，生活上注意保暖，睡前温水泡脚，使患者生发出汗，解寒促温，对寒痹患者症状功能改善明显。

热痹，又称脉痹，为内有瘟热，与热相搏而致的痹症，需清热利湿、宣痹止痛。本研究在西医的抗风湿药物治疗基础上给予用白芷粉、大黄粉、冰片调53度高粱酒外敷，白芷具有祛风除湿、解热镇痛、消肿排脓等功效，大黄粉性寒，味苦，具有泄热毒、破积滞、行瘀血等功效，酒外用具有行气活血祛瘀、通络止痛作用，冰片外用具有散热止痛之功效。诸药合用具有祛风除湿、解热镇痛、通络止痛、消肿散结等功效。此外，在饮食上注意忌食辛辣刺激之品，多给予清热利湿、凉血活络的食物，生活上注意通风、祛湿，对热痹患者症状功能改善明显[4]。

中药熏洗足部，采用不同的药物，结合水的温热效应达到调和气血、平衡阴阳、疏通经脉、温经散寒、祛风除湿、清热解毒、消肿散结、通络止痛等作用。中药离子导入，采用不同的药物，通过离子导入的电泳作用和电趋向性，促进药物向体内有效转运，达到疏通经络、祛风除湿、清热解毒、消肿散结等作用。

类风湿关节炎为侵蚀性关节炎，患者长期关节肿胀、疼痛，常伴有焦虑、抑郁等情绪。本研究中，治疗后观察组的焦虑、抑郁评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，可见个体化护理方案对患者症状改善明显，从而能显著缓解患者的焦虑、抑郁等情绪。DAS28为广泛应用的疾病活动度的评价指标，治疗后两组DAS28评分、疼痛评分和肿胀评分均有下降，观察组下降较对照组显著，差异有统计学意义(P<0.05)，表明辛温解表的中药材和食物对寒痹患者有消肿散结的作用，清热利湿的中药材和食物对热痹患者有凉血活络的作用，可使患者关节功能改善明显。观察组治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，进一步说明此个体化护理方案的有效性。

综上所述，寒热痹辨证施护在类风湿关节炎急性期患者治疗中具有较好的应用效果，能更好地控制患者病情。