甲状腺被膜解剖技术治疗甲状腺肿瘤患者的安全性

孙桂森，于娟，赵欣，张志斌

天津市第一中心医院普通外科 (天津 300192)

甲状腺肿瘤在临床比较常见，而手术是治疗该病患者最有效的手段之一，但甲状腺解剖结构复杂，传统手术方式容易伤及喉返神经、甲状旁腺等，所以对术者的要求非常高[1]。自精细化被膜解剖技术被应用于甲状腺肿瘤患者，喉返神经、甲状旁腺等结构损伤的发生率大幅降低。本研究旨在探讨甲状腺肿瘤患者应用精细化被膜解剖技术治疗的安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年2月至2017年2月收治的甲状腺肿瘤患者90例作为研究对象，按照随机数字表法分为两组，各45例。对照组男13例，女32例；年龄44～67岁，平均(50.8±4.7)岁；病程1～5年，平均(2.3±0.7)年；甲状腺乳头状癌25例，甲状腺滤泡状癌11例，良性结节9例。试验组男11例，女34例；年龄47～64岁，平均(51.1±3.5)岁；病程2～7年间，平均(2.4±0.5)年；甲状腺乳头状癌28例，甲状腺滤泡状癌9例，良性结节8例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：经细针穿刺细胞学、颈部彩超等检查确诊为甲状腺肿瘤患者，对研究知情且自愿参与临床研究，术前声带检查、血磷指标、血钙指标等均正常患者。排除标准：治疗依从性差不愿意配合的患者，合并血液系统疾病的患者，合并精神障碍疾病的患者；有既往颈部手术史，存在明显手术禁忌证患者[2]。

1.2 方法

对照组采用传统甲状腺肿瘤切除治疗，行全身麻醉，取仰卧位，于肩下放置薄垫以确保头部略向后仰约30°，使用头圈固定头部。于胸骨切迹上约2 cm位置使用超声刀做3 cm左右弧形切口，分离甲状腺被膜间隙，分离切口约峡部上缘、下缘器官浅筋膜，分离甲状腺鲜叶充分暴露肿瘤块，结扎2、3级肿瘤血管，近心端血管先骨骼化，近甲状腺端血管直接离断结扎，依据影像检查资料确定切除范围去，常规留置引流管，预防性使用甲状腺素片、钙剂等。

试验组采用甲状腺被膜解剖技术治疗，麻醉方式和体位选择同对照组，手术路径同对照组，超声刀(美国强生公司生产的型号为GEN300，刀头型号为FOCUS，震动频率为55.5 kHz)挡位调整为快挡，分离甲状腺真假被膜间隙(确保被膜的完整)，使用超声刀离断甲状腺峡部，保护气管外膜免受损伤。游离甲状腺中下级，超声刀切除甲状腺时注意保留腺体下主动脉，分离出2、3级血管分支，在第3级分支远端用超声刀慢挡做离断和凝闭处理，注意确保甲状旁腺血管免受损伤。游离甲状腺静脉并使用超声刀结扎和离断处理。将甲状腺内旋牵拉暴露喉返神经，尽量远离后方喉返神经，游离上极内侧显露喉上神经，保护其免受损伤。使用超声刀凝闭离断甲状腺上极前支、侧支动静脉(保留后支动静脉)，依据影像检查资料确定切除范围去，常规留置引流管，预防性使用甲状腺素片、钙剂等。

两组中恶性肿瘤的患者，依据术前影像学检查报告、术中探查结果病理结果，对恶性肿瘤患者行颈部淋巴清扫术。

1.3 临床评价

比较两组术前、术后1周时血清甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)、血清钙离子(Ca2+)变化，统计两组手术操作失误导致的喉返神经损伤、甲状旁腺误切损伤及低血钙等发生情况。喉返神经损伤判断标准[2]：患者声音嘶哑，声带活动障碍；甲状旁腺损伤判定标准[3]：血清中PTH水平低于15 mg/ml，暂时性损伤即6个月后症状消失，永久性损伤即6个月后症状依然存在。低钙血症判定标准[4]：血清中Ca2+水平低于2.1 mmol/L。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组术前、术后1周时血清PTH和Ca2+比较

术前两组血清PTH和Ca2+水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组术后1周时血清PTH和Ca2+水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术前、术后1周时血清PTH和Ca2+比较

注：与对照组术后1周比较，aP<0.05

2.2 两组并发症发生率比较

两组均未出现永久性喉返神经损伤、甲状旁腺损伤情况；试验组暂时性甲状旁腺损伤发生率比对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)；两组低钙血症、暂时性喉返神经损伤发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组并发症发生率比较[例(%)]

注：与对照组比较，aP<0.05

3 讨论

甲状腺是人类头颈部非常重要的器官，甲状腺肿瘤有良恶性之分，良性结节主要包括甲状腺退行性病变、甲状腺炎及自身免疫疾病等，恶性肿瘤多是因为激素、环境和遗传等因素导致。手术是治疗甲状腺肿瘤最有效的手段，但是甲状腺与气管、食管等关系密切，同时甲状腺附近分布有喉返神经、喉上神经及甲状旁腺等组织，解剖结构非常复杂，而手术治疗需要避免神经组织和旁腺免受损伤，同时确保甲状旁腺血液供应，因此，对术者的操作技术要求非常高。

在长期的临床实践中人们发现，甲状腺切除术后患者易出现喉返神经受损、甲状旁腺损伤所引发的各类并发症，影响患者的生命质量。甲状旁腺是一个小型内分泌腺体，通过分泌PTH来维持钙磷等平衡。甲状旁腺解剖结构比较特殊，其位于甲状腺腺叶背面的纤维囊之中，而血液供应绝大多数经甲状腺动脉分支提供，所以常规手术很容易损伤血管导致术后供血不足。

精细化被膜解剖技术在操作过程中解剖切除甲状腺腺体是紧挨甲状腺真被膜进行解剖，不深入腺体完成操作，从而尽最大限度保留甲状旁腺，仅对出入腺体的细小血管做结扎处理，因此术后旁腺的血流供应不受较大影响。此外，该技术能够保护喉上、喉返神经，提升治疗的安全性[5]。本研究结果显示，试验组术后1周时血清中PTH和Ca2+较治疗前变化较小，而对照组术后两项数据变化明显，由此说明传统手术对甲状旁腺的损伤更为明显。

殷发祥等[6]研究结果显示，采用甲状腺被膜解剖手术治疗的患者术后低钙血症、暂时性喉返神经损伤等发生率远低于常规切除治疗组。而本研究结果显示，试验组可降低暂时性甲状旁腺损伤发生率，但暂时性喉返神经损伤和低钙血症发生率与对照组比较，组间差异无统计学意义。可能的原因是本研究选取的研究对象较少，导致试验结果有一定误差。

综上所述，甲状腺被膜解剖技术治疗甲状腺肿瘤可降低暂时性甲状旁腺损伤发生率，提升治疗安全性。