持续质量改进在急诊抢救室护理人员标准预防管理中的应用

陈月莉

江苏省苏北人民医院，江苏 扬州 225000

我院是一所三级甲等医院，急诊抢救室患者多为急危重症，病种复杂多样、且流动性大，抢救过程中任务重而时间紧，但因为人员配备不足、工作强度大、急救仪器、物品使用频繁、侵入性操作多，抢救针具不能及时处理、患者不配合（意识不清、情绪躁动、精神疾病、小儿等）、救治潜在传染病患者等各类原因，护理人员易忽视标准预防，存在较大安全隐患，导致在护理操作中存在诸多如针刺伤等职业暴露风险，做好标准预防对预防医院感染、促进医院感染管理质量持续改进无论是对医务人员还是急危重症患者都有着非常重要的意义。在国家卫健委2018年发布的《医疗机构门急诊医院感染管理规范》中也再次强调急诊医护人员应掌握并遵循医院感染管理的相关制度及流程，特别是落实标准预防的具体措施[1-2]，使急诊感染管理工作有法可依、有章可循，逐步达到科学化、规范化、制度化。

标准预防就是所有病人均被视为具有潜在感染性病人，认定病人血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或接触非完整的皮肤与黏膜。接触上述物质者必须采取防护措施。既要防止血源性疾病的传播，又要防止非血源性疾病的传播。强调双向防护，既要预防疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至病人，或病人之间相互传播[3]。标准预防措施包括手卫生、戴手套、正确使用口罩、护目镜或防护面罩、适时使用隔离衣与防护服、防水围裙、安全注射、污染的医疗仪器设备或物品正确处理、医疗废物正确处置等。

我院急诊抢救室遵循各类感染管理规范标准，运用PDCA的方法采取一系列医院感染管理举措，提升了急诊护理人员标准预防措施的落实率，保证了患者安全和医护人员安全，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2018年7-12月急诊抢救室护理人员针刺伤发生3例（其中2例为实习护生）、2019年1-6月发生1例（实习护生），皮肤或粘膜职业暴露发生次数（2018年7-12月2例、2019年1-6月0例），2018年7-12月、2019年1-6月分别调查了120例患者标准预防措施落实率。

1.2 方法 2019年1-6月科室将提升急诊抢救室护理人员标准预防措施落实率列为PDCA项目进行改进。具体措施如下：

1.2.1 感控组织、制度的建立和完善

1.2.1.1 进一步完善了急诊感染控制小组，由科主任、护士长及本科室兼职感控护士组成。具体职责包括感控计划的制定、制度流程的完善、培训和落实情况的质控督查，按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，必须符合标准要求，医院感染控制知识的培训等。

1.2.1.2 对照最新的规范指南全面梳理急诊抢救室感染控制、标准预防相关制度、流程和应急预案，认真进行修订和完善。包括：急诊室医院感染管理小组及其职责；急诊室及清创手术室医院感染管理制度；急诊医疗保健相关感染病例报告制度；急诊医务人员培训制度、手卫生制度；急诊清洁和消毒制度；急诊预检分诊制度；急诊消毒隔离制度；急诊职业防护制度；医疗废物管理制度；职业暴露报告处置制度及应急预案；急诊隔离抢救室、单间抢救室感染控制管理制度等[4]。

1.2.2 标准预防相关知识的培训和安全警示教育 针对不同层次的护理人员落实院感防控、标准预防相关培训，尤其对实习护生和新进护理人员在入科时均高度重视标准预防的培训。培训内容包括急诊血源性职业暴露的危害识别与风险评估、控制、操作规范、职业暴露后的应急处理等。培训形式包括医院层面和科室层面的专题讲座、知识问答、情景演练、微信群相关知识推送、宣传海报等。培训频次全体急诊护士参加院级培训，每年至少2次；科级培训，每季度1次。新入职急诊员工岗前培训不少于3学时。在考核方式方面，各级人员均按照培训分层要求完成每年计划学时的培训，护士长和感控护士负责本科室人员考核，医院感染管理科对培训出席率和理论知识掌握情况抽样考核，每年至少一次全员考核，培训考核情况纳入医院科室目标责任书、年度考核管理[5]。

定期结合院感相关不良事件进行院感安全警示教育，对科室发生的针刺伤等职业暴露事件进行认真的分析整改，对实际工作中遇到的抢救案例进行护理查房和实景考核提问指导，提高大家院感控制的风险意识，从思想上高度重视标准预防措施的落实。

1.2.3 标准预防物品和设施的完善配备 配备合格、充足的感染预防与控制工作相关的设施和物品。科室增添和完善了各类标准预防职业防护物品，在分诊台、治疗室、隔离抢救室、单间抢救室的抢救单元床旁均配备了职业防护物品箱，以最大程度的方便护理人员随时根据情况取用。每个防护物品箱均备有防护面罩、眼罩、隔离衣、外科口罩、N95口罩、一次性塑料薄膜手套、橡胶手套、无菌手套等数量充足的防护用品，按照抢救物品落实定数量品种、定点放置、定人管理、定期检查消毒灭菌、及时补充的“四定一及时”管理。对手卫生设施均进行了升级，如一用一换的擦手毛巾换成了擦手纸、速干手消毒液也更新为更高效优质的产品，放于护理人员可能要使用到的治疗车、床单元等地点，以便及时方便的取用，每天明确有相应班次负责检查和补充，保证时刻处于备用状态，提高大家手卫生的依从性。在锐器盒等垃圾分类放置的垃圾桶方面，也积极寻求最方便护理人员操作的规格型号的垃圾桶和放置地点，以便护理人员及时将针头、刀片、玻璃安瓿等放入锐器盒，其他感染性废物能及时放入相应黄色垃圾桶，减少职业暴露的可能性。此外还增加了自动清洗吸引器瓶等的清洗机设备。

1.2.4 质控督查的落实和持续改进 严格按照感控计划落实日常质控督查工作，对存在问题及时提醒、落实整改，必要时与月度、年度考核挂钩，每月对标准预防措施落实情况进行分析、讨论、反馈，力求持续改进。将日常质控与突击梳理改进相结合，集中某一时间段全面梳理排查医院感染控制中与标准预防相关的问题，对重点问题、重点时段、重点人群、重点环节等进行重点改进。

1.3 观察指标

1.4 数据处理

2 结果

针刺伤发生次数（2018年7-12月3例、2019年1-6月1例）、皮肤或粘膜职业暴露发生（2018年7-12月2例、2019年1-6月0例），标准预防措施落实率明显提升（2018年7-12月86%、2019年1-6月95%），所采取的一系列改进措施。主要存在问题实习护生的预防措施落实率较低、

3 讨论

将PDCA应用于急诊抢救室护理人员标准预防措施落实的管理取得了明显成效，但因急诊抢救室护理工作的特殊性、突发性、应急性等特点，标准预防措施的落实存在诸多影响因素，仍存在这样那样的问题，如实习护生、进修、新进护理人员标准预防工作难以落实到位，紧急抢救情况下对标准预防工作仍存在忽视的现象，标准防护物品的费用支出较高一定程度上影响措施的落实等，如何提高大家的标准预防意识，养成良好的工作习惯，如何争取政策的支持增加标准预防资金的投入，需要继续将PDCA的科学管理方法切实应用于日常标准预防工作中，促进急诊抢救室护理人员标准预防工作的持续改进[6]。