基于乙级病历为基础的病历缺陷项目分析与对策

郝晓丽 陈文梅 王西坤 于燕平 荆友斌 刘金旭 许振东 张建锐

[摘要] 目的 对乙级病历进行缺陷项目的分析与研究制定对策。方法 随机抽取山东省3家三级医院2018年1—6月乙级病历140份，缺陷项目406项质控数据进行分析。结果 乙级病历中涉及的缺陷项目80%主要集中于入院记录、病案首页、病程记录、缺检查检验报告单、首次病程记录、出院记录。结论 乙级病历缺陷项目多集中于入院记录、病案首页、病程记录、缺少检查报告单、首次病程记录与出院记录，应针对上述项目采取有效措施，如培训与质量控制体系建设、质控数据系统与网络信息化、闭环式多方位的病历质控系统，提高病历质量。

[关键词] 乙级病历;缺陷项目;对策

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）12（c）-0169-03

[Abstract] Objective To analyze and study the defect items of Grade B medical records and formulate countermeasures. Methods 140 samples of Grade B medical records from January to June 2018 in three tertiary hospitals in Shandong Province were randomly selected， and 406 quality control data of defect items were analyzed. Results 80% of the defect items involved in the Grade B medical records were mainly concentrated in the admission records， the first page of the medical records， the course records， the lack of inspection report， the first course records， and the discharge records. Conclusion Most of the Grade B medical record deficiencies are concentrated on admission records， medical records， medical records， lack of inspection reports， first medical records and discharge records. Effective measures such as training and quality control system construction and quality control data systems should be adopted for the above items. Improve the quality of medical records with network informationization and closed-loop multi-faceted medical record quality control system.

[Key words] Grade B medical records; Deficient items; Countermeasures

醫疗质量是医院的生命线，病历是医疗质量的载体。病历记录患者疾病的发生、发展、治疗和转归的过程，涉及到患者的健康档案和隐私;对医务人员而言，病历反映医疗工作的实际情况，同时也是医务人员技术与业务能力的体现。一份完整的病历是临床教学中极具生动的教材，示教意义远胜于科教书。在科研方面具有重要作用，通过病历的积累，研究疾病的发生发展过程，找出某些疾病的预防措施，减少发病率。同时也是监督和检查医院工作，进行科学管理的重要依据。病历在法律证据方面具有重要作用，在发生医疗争议时可起到原始证据的作用，同时也是决定公民民事权利的证据。所以，提高病历的质量具有至关重要的作用[1-3]，国内专家通过研究发现，目前病历书写与管理依然存在较多缺陷[4-5]，缺乏专业的基础知识及反复性思维，过度依赖病历书模板等。如被评为乙级病历不但影响到对医院医疗质量的评价，还极易导致医疗纠纷。该文于2018年1—6月间以乙级病历的缺陷项目进行研究，旨在探讨影响因素并制定对策，现报道如下。

1  对象与方法

1.1  研究对象

经所在医院伦理委员会同意随机抽取山东省3家三级医院乙级病历140份，缺陷项目406项进行分析。纳入标准：参照《山东省病案书写规范2010年版》为质控标准，将终末病历评分项目76～90分的病案缺陷项目纳入研究。

1.2  研究方法

1.2.1 数据收集方法  以《山东省病案书写规范2010年版》为标准，以各医院参照《山东省病案书写规范》扣分标准对上述140份乙级病历（终末病历评分为76～90分）的缺陷项目为数据基础进行研究。

1.3  统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据的统计，计数资料以频数（n）和百分比（%）表示。

2  结果

2.1  缺陷项目数量

缺陷项目数量的具体分析结果，见表1。

2.2  需重点关注的缺陷项目分析

由文中柏拉图（见图1），根据“二八”法则，乙级病历中涉及的缺陷项目80%主要集中于入院记录、病案首页、病程记录、缺检查检验报告单、首次病程记录、出院记录。

2.3  缺陷項目累积百分比位于80%项目分项分析

2.3.1 入院记录  入院记录缺陷项目共133项，各缺陷项目见表2。

2.3.2 病案首页  住院病案首页缺陷项目共86项，按构成比前4位依次为：首页入院病情错误32项（37.20%）、首页工作单位（学生）未填19项（22.09%）、首页入院途径错误13项（15.11%），首页护理天数缺陷9项（10.46%），其他项目较为分散，占15.14%。

2.3.3 病程记录  病程记录缺陷项目共42项，按构成比前5位依次是：病程记录对于患者客观存在症状描述不全12项（28.57%），缺上级医师同意出院病程记录9项（21.42%），患者更换治疗方案时记录未记录6项（14.29%）、辅助检查结果未作记录、分析3项（7.14%），患者出现病情变化时未记录、分析3项（7.14%）。余21.42%项目较为分散如：病程记录时间错误、疑难病例讨论主持人未签字等。

2.3.4 缺检查检验报告单  缺检查检验报告单项目共24项，其中缺大便常规报告单12份（50%）、尿常规4份（16.67%）、心电图报告单4项（16.67%）、余16.66%项目较为分散如缺抢救时心电图报告单，胸片透视报告单等。2.3.5 首次病程记录  首次病程记录缺陷项目共18项，按构成比依次为：首程诊疗计划不具体10项（55.55%）、辅助检查项目书写不规范3项（16.67%）、缺少患者已做的辅助检查结果3项（16.67%）、未在入院8 h内完成2份（11.11%）。

2.3.6 出院记录  出院记录缺陷项目共17项，其中因拷贝导致错误7项（41.18%），住院天数错误5项（29.41%），未写手术日期2项（11.76%），诊疗经过未记录用药情况2项（11.76%），其余占5.89%。

3  讨论

病历在教学、科研、发生医疗纠纷判定法律责任等方面具有重要作用，国内专家[4]。通过对运行病历质量缺陷的原因分析发现：病历质量存在诸多的缺陷，如及时性不足、缺乏连续性及部分医务人员法律意识薄弱，缺乏自我保护意识导致病历书写规范执行不到位如各种知情告知不执行等问题，并提出加强运行病历的培训，前移管理与质量控制端口等措施。还有专家[5]通过研究发现：病历存在审签制度、会诊制度落实不到位，病历内涵有待提高等一系列缺陷，并提出通过电子病历质控软件系统，对运行病历开展实时质控，质量缺陷较多的科室作为监控重点。有的专家[6]构建了具有自身特色的新型结构化四级电子病历质量控制体系，改变了传统的人为、单一、事后质控的管理模式，如电子病历系统的全程监控、提醒功能等提高了医院的病历水平及医疗质量。

该研究通过对乙级病历存在的缺陷项目发现：提高病历质量需重点改善的项目为：入院记录、病案首页、病程记录、缺少检查报告单、首次病程记录与出院记录。改善对策为：①加强培训，开展完善的科内培训与院内培训体系。②加强质控体系建设：前移质量控制端口，开展书写医师自身质控、科内质控员质控、科主任质控、院内质控四级运行病历与终末病历质控体系。③建立质控数据系统：针对质控系统大数据找出全院乃至各科室普遍存在的缺陷以便制定改善措施。④探索网络信息化质控方式：利用网络信息化手段设置杜绝关口以杜绝男女、左右等逻辑错误。⑤建立闭环式多方位的病历质量管理模式，实现实时、智能、立体、全过程、全方位监控与反馈系统。

4  结论

乙级病历缺陷项目多集中于入院记录、病案首页、病程记录、缺少检查报告单、首次病程记录与出院记录，应针对上述项目采取有效措施，如培训与质量控制体系建设、质控数据系统与网络信息化、闭环式多方位的病历质控系统，提高病历质量。

[参考文献]

[1]  张伦碧.住院病历1136份质量检查分析与对策[J].现代医药卫生，2012，28（3）：470-472.

[2]  葛舒勇.强化病案管理提升医疗质量[J].中小企业管理与科技，2018（12上旬刊）：46-47.

[3]  马丽娜.精细化管理在医院病案管理中的应用效果观察[J].中国民康医学，2018，30（22）：108-109.

[4]  周雅利.外科住院医师病历书写中诊断缺陷现状及影响因素分析[J].四川解剖学杂志，2019，27（2）：150-152，156.

[5]  宋涛，刘英凤.终末病历缺陷的成因分析与对策[J].中国药物与临床，2019，19（12）：2089-2091.

[6]  刘晓东，宋俊.结构化电子病历质量控制新模式实践与探讨[J].中国医疗设备，2018，33（9）：168-171.

[7]  陈树鹏.病历书写对医疗过错认定的重要性[J].医学与法学，2019，11（2）：70-75.

（收稿日期：2019-09-23）