进一步完善安徽省健康脱贫体制机制问题研究

许如宝

（中共蚌埠市委党校，安徽 蚌埠 233040）

打赢脱贫攻坚战是党中央、国务院作出的重大战略决策。安徽省脱贫攻坚战到了决胜决战阶段，健康脱贫是脱贫攻坚战的关键，必须下大力气从体制机制层面研究推进。

一、安徽省健康脱贫政策实施的效果

近年来，安徽省积极推进健康脱贫体制机制，全面落实综合保障政策，如落实“三保障一兜底”政策，实施“351+180”综合医保保障，加大救助力度；实施医联体助力健康扶贫政策；加强大病救治和慢病防控；实施健康扶贫补齐“一公里”政策；推行健康扶贫“一站式”结算制度等等，各项健康脱贫政策不断实施，使得安徽省健康脱贫工作成效显著。

1.医疗保障显威力

建立贫困人口“三保障一兜底一补充”综合医疗保障体系，基本医保、大病保险、医疗救助、“351”政府兜底和“180”补充医保之间无缝衔接，协同保障，切实减轻贫困群众就医负担。2017年度全省贫困人口住院救治118.9万人次，慢病门诊187.5万人次，完成大病专项救治3.8万多例。安徽贫困人口住院平均补偿比例达93%，慢性病门诊平均补偿比例96.5%。

2.因病致贫返贫占比明显下降

2015年底，安徽省建档立卡贫困人口308.8万人，其中因病致贫返贫占比达高达57.2%。2016年实施健康脱贫工程以来，安徽省已有37.8万因病致贫返贫者脱贫，因病致贫返贫占比降至43.8%。

3.贫困县医院软硬件加快建设

加快基础设施建设。省财政系统、世界银行贷款、国家开发银行安徽省分行等多方发力，加快推进贫困地区县乡村三级医疗卫生机构标准化建设。全省贫困县医院基本达到二级标准，乡镇卫生院、村卫生室标准化建设率超过90%。加快全面推进医联体建设。全省贫困县均建立了县域医共体，并与三级医院建立医联体，具备了开通远程医疗服务的能力。加强贫困地区医疗服务队伍建设。优先安排贫困地区住院医师规范化培训，为贫困地区定向免费培养医学类本专科学生，每年招聘一定数量的特岗全科、专科医生。实施贫困地区医疗卫生人才“双百”培训计划，支持贫困县骨干医生和儿科转岗医生培训。

4.健康脱贫深入人心

2016年以来，安徽省各地开展了健康教育、健康促进活动，实施了儿童营养改善、新生儿疾病免费筛查、妇女“两癌”免费筛查、免费孕前优生健康检查。落实了心血管病、糖尿病、结核病等疾病防控、传染病救治救助、大病集中救治等，群众的健康意识明显增强。患高血压、糖尿病、重症精神障碍、结核病的贫困人口规范管理率超过80%。许多县为每个贫困人口建立了一份健康电子档案，为每个贫困人口确定了一名家庭医生，定期上门开展政策宣传、健康访视、体检，指导开展诊疗活动，送药上门等，为九种大病患者进行了集中诊疗，贫困人口对健康脱贫工程的满意度明显提升。通过回收的553份问卷调查显示，贫困人口对健康脱贫工作的满意度达97.83%。

二、安徽省健康脱贫体制机制存在的问题及原因分析

（一）存在问题

1.对象不精准，动态管理机制没有形成

一是“两该两不该”问题。符合贫困户条件的没有列入贫困户，不符合贫困户条件的被列入贫困户，该退出贫困户序列的没有及时退出，不该退出的或脱贫质量不高的被退出帮扶序列。二是识别、退出程序不规范。有的未进行村民代表大会审议被识别为贫困户，有的在贫困户退出中没有经过公示，造成群众不知情，导致不必要的信访矛盾等。三是基础资料管理混乱。调查问卷显示，81.9%的镇村扶贫干部反映，基层扶贫干部的大部分精力花费在填写整理上报各种资料上。四是健康脱贫对象的动态管理机制没有形成。贫困户建档立卡或退出均有相对固定时间规定，依据是上一年度的收入等数据，而因病致贫因病返贫具有偶然性，这方面的矛盾比较突出。

2.相关配套制度不健全，过度医疗问题显现

安徽省健康脱贫政策有利于解决贫困患者因病致贫因病返贫的问题，但防止贫困户过度医疗相关制度不健全，导致过度医疗问题突出，表现在：一是贫困户住院率快速上升。二是贫困户过度用药问题突出。三是过度医疗造成不良社会影响。一些子女通过分户将父母的医疗责任推给政府，不利于传播弘扬孝悌文化。四是过度医疗加重地方财政负担。

3.考核机制不合理、不科学

首先，考核的主体协调性不足，政府和独立的第三方考核，这两个考核主体分工、协调模糊，标准不统一，导致基层扶贫工作人员重复劳动。其次，考核的差异性不明显、不突出，考核指标大体相同，没能充分做到因地制宜、因户制宜来构建指标体系。如有些慢性病贫困老人，在考核中却要检查对他产业帮扶措施，使得一些村干部不得不虚报数字。第三，督查检查考核过于频繁并且事事要求留痕，导致基层干部大量的时间迎接检查，主要工作被耽搁，形式主义严重。

4.基层组织力量不一，政策实施效果不一

一是干部问题。有的干部被动应付多，主动创新少，部分乡村两级干部习惯按部就班和被动应付，上面要求干什么就干什么，缺乏主动思考和谋划。有的选派干部不适应基层工作，驻村后与村干部工作不能形成合力。有的地方选派干部力量薄弱。调研发现，宿州市驻村工作队由三人组成，蚌埠市驻村只有一名选派干部；宿州市驻村扶贫队长多为选派单位班子成员，蚌埠市很少有经验丰富的班子成员到村任职。二是业务指导问题。各地市级政府相继出台多个文件，但在实际操作中不接地气，原则要求多，针对措施少。各县扶贫办特别是乡镇扶贫工作站人员较少，多为从各部门抽调人员兼职，主要任务是负责基础资料整理、督查等，对健康脱贫相关政策不熟悉，指导不精准。三是政策问题。健康脱贫和健康产业相结合，把健康脱贫纳入到乡村振兴战略中整体谋划等方面的体制机制不完善。

（二）原因分析

一是健康扶贫工作面临双重压力。任务层层下发，压力层层传导。基层组织肩负重担且受到双重压力，即上级的政策和领导要求和上级各个部门的督查检查考核。二是基层组织面临着政策执行的约束。由于健康问题造成的次贫困群体的识别非常困难，精准识别的边际支出高，必须投入巨大的人力财力，基层组织普遍承担不起。基层组织责任大、权力小、利益少矛盾突出。实施健康脱贫政策激励和约束机制薄弱，一刀切的监督检查设计不科学。三是基层扶贫干部对扶贫政策定位出现偏差。健康扶贫政策在基层组织相应的被定位为隐秘的优惠分配政策和书面材料制作工作，是否能真正帮扶到贫困户已经不是扶贫干部重点关注的事情。四是三支队伍自身存在的问题。有的党员领导干部存在思想不纯、政治不纯、组织不纯、作风不纯，为人民服务只是挂在口头上，思想政治工作能力差；基层医疗卫生队伍专业水平相对不高且参差不齐，少数医生存在医德不高尚问题；农民素质有待提高，调查显示，安徽省留守农村的主要是妇女、儿童和老人，60岁以上老人48.6%是文盲；60岁以下女性居多，大部分初中以下学历；76.9%青壮年人长期外出打工，受市场经济消极的影响严重，部分青壮年忽视孝悌文化的传承。

三、进一步完善安徽省健康脱贫体制机制的对策建议

（一）完善贫困户动态调整机制

坚持公开、公正、公平的原则，对于脱贫户，村民小组评议（建议帮扶单位参加）、村民代表大会评议、提出拟退出贫困户名单、村两委和驻村工作队核实、拟退出贫困户认可、在村内进行公示、乡镇进行审核并公告退出、销号；对于新识别贫困户，户主申请，村民小组评议提名（帮扶单位代表列席），县级信息比对，村民代表评议和票决（村委会、帮扶单位代表列席），村委会审查公示，乡镇政府审核公示，县扶贫办复核；因病致贫因病返贫户，户主申请，近期县级定点医院检查证明材料，村民小组评议提名（帮扶单位代表列席），县级信息比对，村民代表评议和票决（村委会、帮扶单位代表列席），村委会审查公示、乡镇政府审核公示和县扶贫办复核可同时进行，提高效率。所有公示公告必须张贴在村两委办公区和贫困户附近最明显处。

（二）建立农民综合素质提升制度

扶贫先扶志，把提高农民综合素质作为贫困村的重点工作，以贫困地区农村学校的老师、村医、扶贫干部、大学生村官、返乡创业的年轻人等为教员，加强对农民进行继续教育。每个周末，在学校或村两委办公场所举办讲座或观看视频等方式，宣传党的扶贫政策，宣传预防疾病等健康知识，树立健康的生活习惯和生活理念，激发健康脱贫的内生动力。

（三）实施基层医疗卫生人才能力提升工程

从各县（市）中心医院、县疾控中心、县妇幼保健院中，选拔业务骨干组建培训师资队伍，并聘请合肥市、各地级市主要医院医疗专家担任培训教师，开展理论培训，对全省村医集中分片区培训，每期培训一周。县中心医院做好临床医疗、中医服务等业务培训，县妇幼保健院、县疾控中心做好基本公共卫生服务和重大公共卫生服务等业务培训，每名村医每年培训不得少于20天。建立城市医生“一对一”结对帮带村医机制。

（四）多措并举，坚决遏制过度医疗

1.完善医疗控费政策，加强医疗费用标准化建设。完善贫困户个人医疗入出院、转院标准，由县级首诊医疗机构依据贫困患者治疗情况出具入出院和转院凭证，登记备案，无住院凭证的不能住院；规范医疗控费政策，未实施的诊疗项目、不属保障范围的、超常规诊疗的项目不予结算；对慢性病的补偿，划定药品、检查和治疗项目范围和费用。

2.加强对贫困户过度医疗的筛查处理。加大对贫困户就医的病历评审、价格审查，对存在恶意就诊取药、为非贫困人口提供顶替就诊等不良行为的，要加大处理力度，甚至取消贫困户就诊补偿资格。

3.加强对临床医护人员的政策引导。提升临床医护人员对健康扶贫政策的理解和把握能力，减少过度检查、用药，严格限制无医嘱用药、无适应症用药和过度治疗等现象发生，将医务人员违规服务行为纳入医师不良执业行为管理系统，在保障健康扶贫建档立卡贫困户合法健康权益，提升健康扶贫资金使用效率。

（五）建立多部门协调工作机制，提高监督考核效率

为了提高健康脱贫的效率，建议由省卫计委与省扶贫办牵头组织，综合协调人社、财政、民政、医改委、疾控中心、商业保险公司等部门，联系社会组织着力做好健康脱贫督查检查考核的全省顶层设计。在明晰各部门权利职责的基础上，推动各部门之间相互协调合作，做好省内健康脱贫工作，重点就全省医疗卫生人才能力提升工程、农村基本医疗卫生服务提升计划、健康扶贫专项资金可持续发展计划、农村干部综合能力评估、农民综合素质提升计划等。统一行动，降低频率，协调各项工作的督查检查考核，切实减少基层组织压力。

每年由省卫计委和扶贫办牵头，组织财政、医疗保障、民政、救助等机关召开一至两次协调总结会议。将各自部门有关健康扶贫健康脱贫的信息进行分享，梳理健康脱贫实践中遇到的困难，就下一步密切配合协调推进健康脱贫工作献计献策。可以邀请基层扶贫工作人员和帮扶单位代表列席会议，并现场进行询问和交流，为顺利地开展健康脱贫工作提供参考。

（六）建立健全党员干部发挥先进模范作用制度

一是强化责任意识。严格落实党政一把手责任、相关部门责任、驻村工作队责任。在严管的同时，给予基层扶贫干部多些关爱，建立容错机制，对懂农业爱农村爱农民的干部给以信任、委以重任。

二是强化党性意识。建立扶贫党员干部队伍理想信念培训制度。提升党性意识，提高党员干部政治思想工作的本领。在一线从事扶贫工作很苦很累，但党员领导干部要充分认识到健康脱贫的重大意义，同人民群众想在一起，干在一起，时刻牢记我是一名党员，发挥先进模范作用是责任。

三是完善扶贫干部激励机制。在扶贫工作中表现优异的干部，要加大激励力度。除了物质激励外，建议把脱贫攻坚工作作为干部提拔任用的重要参考依据。