二维超声TI-RADS分类联合超声造影在诊断甲状腺癌中的应用

吴晓安，刘丽萍

重庆医科大学附属第一医院超声科，重庆 400016；

甲状腺癌是一种临床常见的内分泌肿瘤，具有增长速度快、恶性特点，其治疗方案、预后与甲状腺良性结节存在显著差异，因此准确鉴别诊断甲状腺结节良恶性一直是临床研究的重点[1]。常规二维超声通过对结节形态、回声等显示以诊断甲状腺结节，但良、恶性结节二维超声图像存在一定的重叠，易混淆。甲状腺影像报告和数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）由Park等[2]于2009年首次提出，之后Kwak等[3]对TI-RADS具体分级，对甲状腺结节标准化分级有重要指导作用。但 TI-RADS受医师主观意识的影响，不同医师诊断分类不一，临床应用受限。超声造影（CEUS）以常规超声为基础，通过注射对比剂显示人体组织微循环的血流信息，有利于鉴别甲状腺结节的性质[4]。本研究通过比较二维超声TI-RADS分类、超声造影单一及两者联合诊断甲状腺癌的结果，为临床甲状腺癌的诊治提供重要参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2016年1月—2018年3月重庆医科大学附属第一医院收治的300例甲状腺结节患者共419个结节，纳入标准：均行二维超声、CEUS检查；均为首次行甲状腺切除术，且经术后病理证实；具有完整的临床资料。其中男76例，女224例；年龄18～75岁，平均（43.05±13.12）岁；结节直径0.3～4.2 cm，平均（2.10±0.79）cm。

1.2 检查方法 采用Philips iU22超声诊断仪。先行常规二维超声检查，患者取仰卧位，采用L15探头，频率6～15 MHz。检查时嘱患者头后仰，充分显露颈部受检区，纵横多切面扫查甲状腺，观察结节部位、直径、形态、边界、内部回声、是否有钙化、是否有淋巴结转移等二维超声图像特征，依据TI-RADS分类方法对甲状腺结节进行分级。然后进行CEUS检查，选用L9探头，频率6～9 MHz，机械指数（MI）、总增益分别为0.06、88%～90%，深度3 cm。造影切面尽可能选取甲状腺长轴切面，以保持病灶完整及附近部分正常组织显示于同一切面，若难以选取该切面，则选取甲状腺短轴切面，此时需以健侧组织作为参照。确定最佳造影切面后，尽可能维持不变，以相同切面转化为造影模式，经肘静脉快速团注造影剂声诺维2.4 ml，然后用生理盐水 5 ml冲管，注射对比剂的同时启动计时器，动态观察120 s，保存图像数据。

1.3 图像分析 由2名有10年以上工作经验的超声医师阅片，根据甲状腺结节二维超声特征进行 TIRADS分级[3]：1级：甲状腺腺体阴性。2级：甲状腺结节良性病变，恶性危险0。3级：甲状腺良性结节可能性高，恶性危险5%以下。4级：可疑甲状腺恶性病变，恶性危险5%～90%，其中4a级恶性可疑性低，存在恶性超声征象1个，恶性危险5%～10%；4b级恶性可疑性中低，存在恶性超声征象 2个，恶性危险10%～50%；4c级恶性可疑性中，存在恶性超声征象3～4个，恶性危险50%～90%。5级：高度疑似甲状腺结节恶性，存在恶性超声征象 5个，恶性危险90%～95%以上。本研究中2、3级判断为良性，4、5级判断为恶性。对CEUS表现进行分析：以30 s为分界点分成早期、晚期，与周边甲状腺组织相比，病灶增强程度包括无、低、等、高增强；增强有均匀和不均匀增强之分；周围环状增强与否。

CEUS诊断标准[5]，病灶范围不变、均匀等增强、周围环形高增强提示良性结节；病灶范围变小。不均匀低增强提示恶性结节。其中可见典型良性增强征象判断为肯定良性，倾向良性增强征象判断为可能良性，良恶性间、难以判断性质，有1项恶性增强征象提示可能恶性，可见典型增强恶性征象判断为肯定恶性。TI-RADS分级联合CEUS诊断，先行TI-RADS分级，若符合CEUS恶性征象，分级3、4级则上调1级，判断为恶性；若不符合CEUS恶性征象，4a级则下调1级，判断为良性，其他分类不变。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件，以手术病理结果为“金标准”，评价二维超声 TI-RADS分级、CEUS单独及两者联合诊断甲状腺癌（甲状腺恶性结节）的敏感度、特异度、准确度。计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术病理结果 300例患者共检出419个结节，手术病理证实甲状腺恶性结节（甲状腺癌）135个，其中乳头状癌126个，滤泡状癌6个，未分化癌3个；甲状腺良性结节284个，其中结节性甲状腺肿230个，滤泡型腺瘤26个，桥本甲状腺炎15个，亚急性肉芽肿性炎8个，嗜酸细胞性腺瘤5个。

2.2 甲状腺癌的影像学特征 二维超声TI-RADS分级显示甲状腺恶性结节142个，其中低回声119个，不均匀略高回声23个，形态不规则，边界不清，内部回声不均，血流信号较为丰富。CEUS检出甲状腺恶性结节153个，其中呈不均匀低强化120个，不均匀中强化3个，均匀高增强30个（图1～3）

图1 女，55岁，甲状腺乳头状癌。二维超声图像可见甲状腺结节以等回声为主，内见小片状无回声及较多团状强回声后伴声影，TI-RADS分级4b级（A）；CEUS图像显示结节内部不均匀低增强（B）

图2 女，54岁，甲状腺乳头状微癌。二维超声图像可见结节实性成分，低回声，纵横比＞1，存在2个恶性结节征象，TI-RADS分级4b级（A）；CEUS图像可见早期低增强（B）

图3 男，34岁，甲状腺腺瘤。二维超声图像可见结节实性成分，呈等回声，周边见低回声晕，TI-RADS分级4a级（A）；CEUS图像可见周边环状增强（B）

2.3 二维超声TI-RADS分级、CEUS单独及其联合诊断价值 CEUS检查诊断甲状腺癌的敏感度、阴性预测值均明显高于TI-RADS分级（χ2=5.137、3.902，P均＜0.05），而特异度、准确度、阳性预测值比较差异均无统计学意义（χ2=0.233、3.188、0.837，P均＞0.05）；TI-RADS分级+CEUS诊断敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值均明显大于TI-RADS分级、CEUS单独检测（χ2=18.355、8.763、24.883、10.744、16.292，4.674、6.222、10.786、5.928、4.718，P均＜0.05，表1）。

表1 二维超声TI-RADS分级、CEUS单独及两者联合诊断甲状腺癌的效能比较

3 讨论

常规二维超声主要通过结节部位、大小、内部回声、血流等影像学特征诊断甲状腺结节，但其对结节性质诊断价值有限，单一征象诊断准确度差，而多种征象观察可提高甲状腺结节性质的诊断敏感度与特异度[6]。这是甲状腺结节诊断标准分级出现的重要前提。临床上TI-RADS分类有多个版本，其中Kwak等[3]设计的TI-RADS分类简单方便，以结节成分、回声、形态、纵横比、是否发生钙化 5大征象作为判断甲状腺结节性质的主要依据，分为5大类。聂芳等[7]研究发现，Park等[2]、Horvath 等[8]、Kwak 等[3]提出的TI-RADS分级诊断甲状腺癌的受试者工作特征曲线下面积依次为0.469、0.663、0.668，认为上述TI-RADS分级诊断甲状腺癌的敏感度较低，而特异度较高，其中Kwak等[3]提出的TI-RADS分级诊断价值相对最高。本研究采取Kwak等[3]提出的TI-RADS分级，结果显示TI-RADS分级对甲状腺癌的诊断敏感度为 74.07%，特异度为85.21%，准确度为81.62%，与余小琴等[9]报道的79.43%（特异度）、85.71%（敏感度）相差不大，而与邓瑶瑶等[10]报道的46.15%（敏感度）、99.00%（特异度）相差较大。这可能与医师判断主观意识强，恶性结节分级跨度大、良恶性结节存在重叠、不能确切判断病灶性质有关[11-12]。二维超声图像显示低回声119个，占检出恶性结节的83.80%，同时表现出不规则形态、边界不清、内部回声不均、血流信号丰富等征象。与手术病理结果比较，恶性结节不符42个，可能与炎症、淋巴细胞浸润附近组织，致使良性病灶也表现出不规则形态等征象有关[13]，同时营养、滤泡萎缩等也可能导致结节性甲状腺肿大片钙化，易误诊为恶性结节。

CEUS主要通过经肘静脉注射对比剂产生散射回声、强化血流多普勒信号，对甲状腺结节微血管灌注显示，达到判断甲状腺结节性质的目的。对比剂声诺维在血液内可存留较长时间，溶解性不强，声学效果好，同时其体积小，能穿透肺循环、微循环毛细血管网，但不会通过血管壁[14]。既往研究表明甲状腺恶性结节的典型特征之一为不均匀增强，特别是不均匀低增强[15-16]。邓瑶瑶等[10]对CEUS早晚期增强程度、增强均匀度、周边增强模式诊断甲状腺良、恶性结节的效能进行比较，发现早期低增强对甲状腺癌的诊断敏感度、特异度均较高，诊断效能最好。本研究未比较不同增强方式的诊断效能，而是以手术病理为“金标准”，根据CEUS判断标准分为恶性与良性，结果显示CEUS诊断甲状腺癌的敏感度、阴性预测值分别为85.19%、92.48%，均高于TI-RADS分级，提示CEUS较 TI-RADS分级诊断甲状腺癌的价值更高。同时CEUS图像中显示不均匀低强化120个，在检出恶性结节中占 78.43%，提示不均匀低强化可能是甲状腺恶性结节的典型CEUS征象之一。CUES显示恶性结节153个，与手术病理相符115个，不符38个，这可能是结节性甲状腺肿增生后期部分患者发生腺体坏死、钙化或出血等，且结节生长时对附近组织压迫，影响附近的血液循环，致使血液供应不足，因此CEUS呈低增强征象，误诊为恶性结节[17]。同时对比剂浓度、分辨率、医师操作等也可能导致CEUS误诊。为进一步提高甲状腺良、恶性结节的诊断效能，本研究将TIRADS分级与CEUS联合干预，结果显示两者联合检查诊断甲状腺癌的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值均显著高于单一检查，提示 TIRADS分级与CEUS联合检查能进一步提高甲状腺癌的诊断效能。Zhang等[18]研究表明，CEUS征象与甲状腺结节直径有关，直径＜1 cm、1～2 cm的甲状腺癌以低增强为主，直径＞2 cm者则以高增强为主。本研究未依据结节直径分组及不同病理类型甲状腺癌（本研究甲状腺癌以乳头状癌为主，其他类型少见）分组，为本研究的不足之处，有待今后进一步分析。

总之，二维超声TI-RADS分类联合超声造影诊断甲状腺癌的敏感度、特异度、准确度较两者单一检查均显著提高，临床建议两者联合检测，以进一步提高甲状腺癌的检出率。