中国临床微生物室参与医院感染及抗菌药物使用管理的现状

徐 艳,杨 怀,陈黎媛,张 曼,张 满,杨廷秀,朱艳秋

(贵州省人民医院医院感染管理科，贵州 贵阳 550002)

医院感染管理学科朝着精细化感控的道路发展，离不开多学科协作，临床微生物室对医院感染管理的发展起到了重要的推动作用，特别是在感染性疾病的诊治,病原菌、定植菌与污染菌的判定,抗菌药物合理使用,多重耐药菌(multidrug resistant organism，MDRO)防控,医院感染暴发病原学鉴定及同源性分析等各方面有着重要的意义和作用。1986年，中国医院感染管理工作正式起步，至2016年，正好走过30年历程，随着学科的发展，临床微生物室也得到了快速地发展，对医院感染管理发展起到了从量变到质变的推动作用。为了解中国医院临床微生物室的发展对医院感染控制工作的作用，按照中国医院协会医院感染管理专业委员会“中国医院感染管理工作30周年总结”课题的要求，对中国医院临床微生物检验参与医院感染及抗菌药使用物管理情况进行调查研究，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 从中国东北、华北、华中、华东、华南、西北、西南7大地区，抽取14个省(市)、自治区及部队所属医院进行调查。

1.2 调查方法 采用问卷调查法对被抽取的医院进行调查。于2016年4—5月向被调查的医院发放问卷，调查2015年以前(部分项目调查时间节点为2010、2015年)各医院临床微生物室情况，主要包括：(1)参与医院感染性疾病会诊情况；(2)推进病原菌培养标本质量控制情况；(3)在医院感染暴发调查中的促进作用；(4)参与抗菌药物使用管理情况；(5)参与MDRO管理情况。

1.3 统计分析 应用EpiData 3.1建立数据库，所有资料双核录入，进行一致性检验，对于录入结果有异议的选项，与填表人再次确定核实原数据，确保资料的准确性。应用SPSS 19.0统计软件进行分析，计数资料组间构成比的比较采用卡方检验，P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 在全国范围内，从7大地区、14个省(市)、自治区及部队所属的医院中，共抽取187所，其中三级医院110所，二级医院77所。见图1。

图1 187所调查医院分布图Figure 1 Distribution map of 187 investigated hospitals

2.2 临床微生物室参与医院感染管理情况

2.2.1 参与感染性疾病会诊情况 187所被调查医院中，临床微生物室参与感染性疾病的会诊，2000年及以前仅14所(占7.49%)，之后参与医院的数量有所增加，2001—2005年、2006—2010年分别为17、45所(χ2=15.16，P=0.0001)，至2015年，51.34%(96所)临床微生物室参与感染性疾病会诊(与2000年相比，χ2=86.60，P=0.0000)，其中35.42%(34/96)的医院采取到科室会诊的方式。

2.2.2 参与医院感染疑似暴发/暴发调查情况 187所被调查医院中，仅26所(13.90%)临床微生物室具备医院感染病原菌同源性鉴定能力。此26所医院中，在2015年有12所医院临床微生物室进行过医院感染疑似暴发/暴发的同源性鉴定，共鉴定32起疑似医院感染暴发/暴发事件，见表1。

表1 2015年12所医院临床微生物室医院感染疑似暴发/暴发同源性鉴定情况Table 1 Homology identification of suspected outbreak/outbreak of HAI by clinical microbiological laboratories of 12 hospitals in 2015

2.3 参与MDRO管理情况

2.3.1 参与MDRO多部门管理情况 2015年，91.98%(172/187)的医院临床微生物室参与MDRO多部门协作管理工作。此项工作最早始于1995年，但至2000年仅10所医院参与，2001—2005年增加至17所；2011—2015年上升最快，较2006—2010年上升了58.33%(95所VS 60所)，两者比较差异有统计学意义(χ2=13.50，P=0.0002)。

2.3.2 开展MDRO目标性监测情况 2015年临床微生物室开展耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、多重耐药铜绿假单胞菌及全耐药铜绿假单胞菌监测的医院分别为185、148、180、158、154、149、和146所，各项监测的医院数均在79%以上。

2.3.3 MDRO告知临床情况 2010年有20.32%的医院临床微生物室发现MDRO后未告知临床，2015年100.00%的医院微生物室发现MDRO后均会通过各种途径告知临床。2010年与2015年相比较，向临床反馈MDRO监测数据的临床微生物室由66.84%上升至95.72%。MDRO及其监测数据反馈至临床的比率，2015年与2010年相比差异有统计学意义(χ2值分别为42.30、51.25，均P<0.01)。见表2。

2.4 临床微生物室参与抗菌药物管理情况

2.4.1 病原微生物药敏结果统计方法 2015年临床微生物室对病原微生物药敏结果统计的方法，62.57%(117/187)的医院使用WHONET系统，13.90%(26/187)的医院使用医院感染管理实时监控软件，23.53%(44/187)的医院使用手工统计。

2.4.2 病原微生物药物敏感结果反馈情况 187所医院临床微生物室中，向临床反馈病原微生物药物敏感结果的医院2000年及以前、2001—2005年分别为26、55所；2006—2010年与2011—2015年相比，已从116所(62.03%)上升至176所(94.12%)，两个时段反馈率比较，差异有统计学意义(χ2=56.23，P=0.0000)。2015年82.35%(154所)的医院实现按季度向临床反馈病原微生物药物敏感结果，但仍有11所医院未反馈。

2.5 临床微生物室质量控制情况

2.5.1 痰涂片镜检情况 2010年有63.10%的医院临床微生物室对痰培养进行痰涂片镜检，其中13.37%坚持每份标本均做，并且退回不合格标本；2015年共有87.17%临床微生物室开展该项目，其中24.06%每份标本均做，并且退回不合格标本。2015年88.34%(144/163)临床微生物室痰涂片报告单中描述白细胞计数(WBC)与上皮细胞比例及病原菌形态，62.58%(102/163)描述WBC是否吞噬或伴行革兰阳性或阴性菌或真菌等情况。见表3。

2.5.2 血培养推行双侧双份情况 2010年与2015年相比，临床微生物室血培养推行双侧双份的比率由35.83%上升至72.73%(P<0.01)，其中开展全院推广方式由19.79%上升至59.89%(P<0.01)。见表4。

表2 187所医院临床微生物室MDRO告知临床情况Table 2 Reporting of MDRO detection result to clinical departments by microbiological laboratories of 187 hospitals

表3 187所医院临床微生物室2010与2015年开展痰涂片镜检情况Table 3 Sputum smear examination by microbiological laboratories of 187 hospitals in 2010 and 2015

表4 187所医院血培养推行双侧双份情况Table 4 Performance of bilateral double blood culture of 187 hospitals

2.5.3 临床送病原菌培养标本情况 2010年与2015年相比，临床送病原菌培养标本的数量由平均3 540份提升至9 100份，其中痰标本所占比率由54.75%下降至46.50%，降低了8.25%；血标本所占比率由20.65%上升至23.57%，上升了2.92%；其他无菌体液由4.86%上升至5.74%，上升了0.88%。见表5。2010、2015年血培养阳性率分别为9.60%、9.68%。

表5 187所医院临床微生物室送病原菌培养标本构成情况Table 5 Constituent of specimens for pathogen culture in clinical microbiological laboratories of 187 hospitals

3 讨论

临床微生物检验的发展推动着医院感染管理的发展，对医院感染精细化管理起到了重要的作用。为了解中国医院临床微生物室参与医院感染以及抗菌药物管理的现状，对临床微生物室促进医院感染控制工作的发展情况进行调查。187所被调查医院中，三级医院110所，二级医院77所，代表着中国东北、华北、华中、华东、华南、西北、西南7大地区14个省(市)、自治区及部队所属医院。

本组调查发现，越来越多的临床微生物室成立了医院感染管理小组，并参与临床感染性疾病的会诊工作。从常规解读病原菌培养报告单逐步转变到科室参与感染性疾病的会诊，结合患者临床症状与体征，了解标本采集与运送过程，综合分析定植菌、感染菌与污染菌。2015年，51.34%的医院临床微生物室参与不同形式的临床会诊工作，其中35.42%的医院采取到科室会诊的方式。尤其是近5年(2011—2015)参与会诊的比率较2006—2010年高27.27%。调查发现，感染性疾病诊断、治疗、控制的很多环节都基于微生物学证据，迫切需要临床微生物检验医生参与感染性疾病的会诊。国际上，不同国家、地区对于从事临床微生物的检验医生参与感染性疾病的会诊(Infectious diseases consultation,IDC)各有特点[1]。在我国，从事临床微生物检验的医生参与会诊也面临各种困惑，如微生物室医生是否具备会诊资质、较强的专业基础及临床思维，科室是否能解决人员紧缺问题，医院是否建立多学科协作会议及临床会诊制度等，这些因素均影响和制约微生物室参与IDC的执行情况。在会诊制度上，可借鉴英国的会诊医学微生物学家制度[2-4]，完善各项保障，包括时间、信息系统病史资料采集、文献检索、资质保障，参与感染高风险部门查房及病例讨论，参与医院感染管理委员会及抗菌药物管理委员会等。

进行疑似医院感染暴发调查时，需要多部门的配合，其中临床微生物检验属于参与学科之一，需要配合患者标本采集，怀疑感染与环境相关时，还需启动环境卫生学、消毒灭菌效果的监测，并对目标菌进行同源性鉴定与分析[5-7]。本研究显示，仅有13.90%的医院临床微生物室开展病原菌同源性鉴定，开展疑似医院感染暴发调查工作存在困难。医院感染常用的病原菌同源性鉴定方法有质粒指纹图谱分析、限制性核酸内切酶分析、随机扩增多态性DNA分析、脉冲场凝胶电泳、重复序列聚合酶链反应(rep-PCR)等[8]。目前，国外在病原菌同源性鉴定方面开展得比国内好，多采用质粒指纹图谱、基因测序或其他多种方法的联合分型技术进行医院感染流行病学研究。Ecker等[9]采用多重PCR结合电喷射离子化质谱技术(PCR/ESI-MS)对不动杆菌属细菌进行同源性分析，对医院感染暴发流行的来源及传播途径的追踪具有重要意义。Jiménez等[10]使用全基因测序技术，证实佛罗里达州某三级医院发生了由产肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶-3的弗氏柠檬酸杆菌引起的医院感染暴发。Francois等[11]在某血液肿瘤科病房军团菌暴发调查事件中，使用了单克隆抗体(mAb)和序列分型对临床和环境分离株进行比较，认为该医院的饮用水系统被ST36型LP1菌污染可能是此次暴发的来源。

2006—2010年间，MDRO监测和防控工作得到了卫生行政部门及各医疗机构的重视，监管力度加大，中国卫生部颁布了与MDRO相关的通知、规范[12]、技术指南、专家共识[13]等。从管理及技术层面对MDRO的防控提供全方位指导，提高了我国MDRO感染防控水平。本研究显示，在MDRO管理方面，正在规范MDRO管理，并逐步实现MDRO无缝对接管理。至2015年，91.98%的医院临床微生物室参与MDRO多部门协作管理工作，2011—2015年医院临床微生物室参与该项工作的比率较2006—2010年上升了58.33%。截至2015年，98.93%的微生物室均开展耐甲氧西林金黄色葡萄球菌监测，96.26%开展了耐万古霉素肠球菌的监测，79.14%开展耐万古霉素金黄色葡萄球菌监测，84.49%开展耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌监测，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、多重耐药铜绿假单胞菌及全耐药铜绿假单胞菌开展的比率分别为82.35%、79.68%和78.07%，逐步形成了多学科协作管理体系，临床微生物室积极主动参与MDRO管理，发现目标监测的MDRO后，微生物室立即采用各种方式通知临床医生，本次调研的医院临床微生物室参与MDRO管理已达到100%覆盖率。信息化系统的使用及普及，使反馈更频繁，如贵州省人民医院实现了每日晨交班及每周汇报制度[14]，很多医院实现每日预警，此项工作得到长足的发展，临床微生物室使用信息化方式告知临床MDRO检出情况的比率从2010年的19.25%上升至2015年的62.57%，而且部分医院还将检出MDRO列入危急值管理体系。通过这样的路径，临床能在第一时间知晓，积极采取接触隔离预防控制措施，最大化减少MDRO传播。越来越多的临床微生物室参与了向临床科室反馈MDRO监测数据的工作，每季度一次的数据反馈逐渐趋于常态化。2010年与2015年相比，MDRO监测数据反馈临床的比率由66.84%上升至95.72%，反馈频率主要为每月及每季度。

2011年世界卫生组织提出“今年不采取行动，明天将无药可用”的口号，全球均密切关注细菌耐药监测及抗菌药物合理使用的问题，国际上注重建立各国家级监测网，如美国国家医疗保健安全网监测系统及欧洲细菌耐药监测系统等, 对耐药菌发展趋势等数据进行监测，指导合理使用抗菌药物。目前国内主要有两大细菌耐药性监测系统，分别是卫生和计划生育委员会全国细菌耐药监测网和中国CHINET细菌耐药性监测系统。临床微生物室及时准确将本院药敏信息及时反馈临床，季度反馈已形成常态化，开展向临床反馈药敏结果的比率从2010年的62.03%上升至2015年的94.12%，2015年82.35%的医院微生物室实现按季度反馈。信息化建设是学科发展的必然趋势，临床微生物室应加强信息化建设，做到对MDRO无缝管理并及时反馈相关监测数据，指导临床合理使用抗菌药物。目前临床微生物室检出MDRO使用信息化的方式告知临床尚未达到100%，包括在药敏结果反馈工作中，仍有23.53%的医院微生物室使用手工统计分析药敏结果。

本次调研首次对我国医院临床微生物标本质量控制情况进行调查，对医院感染诊断及指导未来的发展有着划时代的意义。一方面痰标本是争议比较大的标本，影响因素较多，容易受到上呼吸道正常定植菌群的影响，临床上经常出现病原菌与定植菌难以区分的情况[15]。痰涂片作为痰培养前质量控制的手段，不仅可以用来筛选合格的痰标本，而且还可为下呼吸道感染诊断提供一定的参考依据。在病原菌与宿主相互作用过程中，白细胞大量趋化浸润至炎症部位，吞噬杀灭病原菌[16]，因此，白细胞浸润吞噬病原菌是感染过程中必然会发生的免疫病理现象，可作为判断细菌是感染病原菌的直接证据。2010年与2015年相比，开展痰培养前常规痰涂片镜检工作的比率由63.10%上升至87.17%，且坚持每份标本均做，并且退回不合格标本的比率从13.37%上升至24.06%，2015年在开展痰涂片镜检的163所医院临床微生物室中，88.34%的临床微生物室痰涂片报告单中描述WBC与上皮细胞比例及病原菌形态，62.58%描述WBC是否吞噬或伴行革兰阳性或阴性菌或真菌等情况。部分临床微生物室尚未开展痰涂片镜检，此与临床微生物室医务人员紧缺有很大关系，呼吁医院需加强临床微生物专业人员的培养与引进，同时应加强亚专业学科建设，包括细菌、真菌、寄生虫、病毒学等，提升对病原体的检测能力与水平，对于感染性疾病寻找病原体具有重要的意义，也对推进医院感染学科的发展有着极大的促进作用。另一方面，需要重视临床标本的种类，提高血标本等无菌体液标本培养的送检率，2007年美国临床和实验室标准协会血培养指南中，推荐血培养应采血2～3 套[17]。本研究发现，2010—2015年临床标本送检数量有大幅度上升，标本种类也有所变化，其中痰标本所占比率下降了8.25%，血标本上升了2.92%，其他无菌体液标本上升0.88%。血培养推行双侧双份所占比率由2010年的35.83%提升至2015年的72.73%，提升了36.90%。尽管本研究中培养标本送检数量2015年较2010年有进步，但与国际相比，差距仍较大，美国加利福尼亚大学洛杉矶分校微生物实验室网站数据显示[18]，临床微生物室标本量每年约30万份。血培养双侧双份推行受限，主要原因在于患者承担不起相应的医疗费用，需呼吁政府部门进一步加大对医疗保险费用的投入，同时需要多部门沟通与合作，共同推进该项工作。

综上所述，中国医院临床微生物室在医院感染防控方面取得较大的进展，特别是2011—2015年间，属于飞速发展阶段，但是在医院感染同源性鉴定、信息化推进和无菌体液标本的送检方面还需要进一步加强。