不同肝段超声引导下穿刺活检的临床分析

杜丽 王剑 邓莉 杜哲明

摘要：目的  总结不同肝段超声引导下穿刺活检的经验及体会。方法  回顾性分析我院于2015年3月～2018年7月收治入院肝脏疾病患者60例，分析不同肝段疾病在超声引导下穿刺活检术临床资料，总结超声引导下穿刺活检术在提高肝脏疾病诊断的临床价值及病理取材操作准确性的心得。结果  本组共60例病例，其中Ⅱ段16例、Ⅲ段8例、Ⅳ段4例、Ⅴ段5例、Ⅵ段7例、Ⅶ段9例、Ⅷ段11例，出现1例并发症（出血）。60例病例中弥漫性病变28例：其中肝硬化11例、肝炎17例;良性病变18例：其中血管瘤13例、肝脓肿5例;恶性肿瘤14例：其中肝细胞癌9例、胆管细胞癌3例、转移性肝癌2例。结论  超声引导下肝脏穿刺活检安全性高，是肝脏疾病诊断的重要辅助手段，不同肝段的病变活检依赖于超声的良好引导。

关键词：不同肝段;多普勒超声;穿刺活检

中图分类号：R445.1                                  文献标识码：B                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.055

文章编号：1006-1959（2019）02-0177-03

肝穿刺活检是诊断肝内占位性病变的重要方法之一，超声引导穿刺组织活检、病理学检查对肝脏占位病变的鉴别诊断具有重要的价值，超声引导下行经皮肝穿刺术因其具有实时可视性，操作简便，准确性及安全性高的特点，已广泛用于临床[1]。尤其是肝膈顶部病灶穿刺活检的风险和技术难度较高，易受病灶部位、膈肌、呼吸的影响。我科于2015年3月～2018年7月对60例肝脏疾病患者进行超声引导自动枪穿刺肝组织活检，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选取2015年3月～2018年7月在鄱阳县人民医院B超室行超声引导下经皮肝穿刺活检术的住院患者60例，其中男37例，女23例，年龄31～68岁，平均年龄（49.50±18.50）岁。

1.2仪器  彩色多普勒超声诊断仪（SIEMENS ACUSON X300、HI VISON Preirus），探头频率3.5～5.0 MHz，Bard自动活检枪及配套的16G或18G活检针。

1.3方法  穿刺前测血压、脉搏一次，以探头定位点为穿刺点，术前常规消毒铺巾，1%盐酸利多卡因经穿刺点局部皮肤、皮下、腹膜层逐层浸润麻醉，左手持探头，在病变显示最清晰的情况下右手持针穿刺，此时嘱患者屏住呼吸，一般每例病变须取样2～3次。取材完毕后，将针退出，把针腔内残存的组织碎块用注射器加压推在玻片上，交予病理科医师固定，送病理和细胞学检查。术毕，按压5 min后消毒针眼，观察无出血后无菌纱布覆盖。出室前复测血压、脉搏一次，并告知患者术后24 h内卧床休息，穿刺后平卧，心电监护6 h，监测血压、脉搏。

2结果

本组共60例病例，其中Ⅱ段16例、Ⅲ段8例、Ⅳ段4例、Ⅴ段5例、Ⅵ段7例、Ⅶ段9例、Ⅷ段11例，出現1例并发症（出血）。60例病例中弥漫性病变28例：其中肝硬化11例、肝炎17例;良性病变18例：其中血管瘤13例、肝脓肿5例;恶性肿瘤14例：其中肝细胞癌9例、胆管细胞癌3例、转移性肝癌2例，见表1。

3讨论

Cantile于1898年第一次描述了肝脏的功能解剖[2]，1954年Couniaud提出了以门静脉走行为基础，以肝静脉的3个主要分支为分区界线的Couinaud肝脏分段法，将肝脏分为8段，并将此8个段自尾状叶开始用罗马数字顺时针命名。冠状位上看，从尾状叶（Ⅰ段）开始顺时针依次为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段，其中Ⅱ、Ⅳ、Ⅶ、Ⅷ段肝脏就邻近膈肌。我院无论是超声还是CT、MRI均采用Couinaud分段法。

本组共60例患者，其中Ⅱ段16例，Ⅲ段8例，Ⅳ段4例，Ⅴ段5例，Ⅵ段7例，Ⅶ段9例，Ⅷ段11例，平均穿刺活检次数2～3次，送检病理无阴性。由于病灶位置不同，穿刺活检术前需定位病灶肝段，并权衡肝穿刺活检的适应证和风险性，尤其对不合作患者、有凝血功能障碍或术前使用阿司匹林、华法林等抗凝剂患者，均应视为经皮肝穿刺的禁忌证，对于肺功能不全或咳嗽患者应视为相对禁忌证，可等肺部情况有所改善方可进行活检术。

较常见的并发症是出血，其表现为肝包膜下、胆道出血及肝内血肿，出血原因与部分患者凝血机制障碍，反复穿刺及穿刺路径经过血管有关[3]。本次穿刺出血1例，部位在Ⅱ段，经积极给予止血药、绝对卧床等治疗后顺利出院。由于膈顶部的病灶易受到肺部气体干扰，较难完整显示，操作不当容易损伤膈肌和心肺等重要脏器，可引起膈肌穿孔、气胸、肺炎等较严重并发症，操作棘手。

超声能更好的将肝脏内异常声像图准确的定位，超声中肝静脉及门静脉二者的区别在于显示的血流方向和频谱形态，肝静脉为离肝血流，以蓝色为主，而门静脉为入肝血流，以红色为主，肝静脉走向与门静脉走向呈近似垂直交叉状。我院的经验是超声下先找到肝左、中、右静脉，尾状叶为Ⅰ段，左肝静脉和肝中静脉间部分为Ⅳ段，左肝静脉左侧为Ⅱ段和Ⅲ段，以门静脉左支主干平面为段间界，外侧为Ⅱ段，内侧为Ⅲ段，肝中静脉和右肝静脉间为Ⅴ段和Ⅷ段，以门静脉右支主干平面为段间界，上方为Ⅷ段，下方为Ⅴ段，右肝静脉右侧以门静脉右支主干平面为段间界，分为上方的Ⅶ段和下方的Ⅵ段[4]。

对于穿刺定位及入路，我们的经验是在穿刺活检前先进行扫查病灶、根据病灶所在肝叶选择适宜的体位，例如：左肝的穿刺点多在剑突下，对于Ⅱ、Ⅲ段的病灶通常我们选择平卧位、在剑突下腹主动脉纵断切面进行病灶的定位，穿刺点多选择在剑突下2 cm，在穿刺过程中，我们需时刻警惕有无打穿肝左外叶，以防损伤到下方的胃或者胃小弯侧血管，观察患者术后有无出血、腹肌紧张、腹痛等空腔脏器穿孔表现。由于Ⅲ段肝脏较Ⅱ段薄，较容易击穿，伤及其他器官或血管。对于Ⅳ段病变，需注意防止损伤肝中静脉，需严格调整方向及深度;Ⅴ段病变，我们多采取右侧第8～9肋间腋前线进针进行穿刺活检，以防止损伤胆囊，Ⅵ、Ⅶ段病灶多采用右前斜位进行定位，通常我们采取的右肝穿刺点多在右侧7～9肋间腋前线或腋中线，Ⅵ段病变我们则取右腋中线第8～9肋间进针，Ⅶ段病变取右侧腋中线第7～8肋间进针，对于肝右前叶上段（Ⅷ）的病灶，应注意该段靠近膈肌应当注意避免损伤胸膜腔，取右侧腋前线7～8肋间进针，这样进针路线最短，也能针对性进行穿刺活检。Ⅰ段由于位置深在，周边毗邻重要血管，风险较高，我院暂未开展Ⅰ段穿刺。

我们对穿刺过程的经验：通常在穿刺活检前先进行对肝脏进行超声检查，在检查的过程中发现病灶，测量病灶大小、所在肝段、周围血管或脏器的毗邻关系以及病灶距离表皮的深度，在确定定位距离后用标记笔在表皮做好标记。常规消毒皮肤后，进行超声探头的消毒，穿刺部位应尽量避开血管、重要脏器，在超声引导下，穿刺针垂直进入皮下组织贴近病灶表面时，穿刺针应在往病灶内再进针1～2 mm，在探头所探及的范围内可见穿刺针的针尖声像图、并在超声所指定距离内，表示引导穿刺成功。在穿刺开始前再次确定穿刺点，穿刺过程中用彩色多普勒引导避开血管，穿刺时嘱患者屏气，穿刺活检针在进行活检时选择途径正常肝组织刺入肝内病灶表面后，再刺入病灶内并在上、下范围内提拉2次。对于Ⅱ段及Ⅷ段较大病灶必须谨慎尽量避开血管，多采取侧斜位或仰卧位，尽量在低于肿瘤平面的肋间或肋缘下进针，进针方向从足侧朝向膈肌倾斜穿刺[5]。为了提高取材的阳性率，对于较大肿块不同回声区或多发性肿块应多点取样，尤其注意对实质性低回声区取样;中心区多为坏死组织，特别是经过术前转化治疗的病灶有缩小及液化或者坏死的病灶，如病理阴性，不能就此判定治愈，仍需再次行活检术。对于肿瘤位置较深的需缓慢进针，在有些患者我们借鉴经皮肝穿刺原发性肝癌射频消融的经验，通过在胸膜横膈注射葡萄糖溶液或生理盐水，尽量使病灶下移远离膈肌，以增加病灶的清晰性，以提高穿刺活检安全性和成功率[6]。对于合并有肝硬化的患者需严格审查术前凝血功能，可使用维生素K1，其次是呼吸对穿刺的影响，应术前进行训练，告知患者在术中不猛呼吸，不咳嗽，不打喷嚏[7]。

超声作为诊断肝脏疾病的常用工具之一，可为临床工作提供定位诊断依据。有些不能明确诊断疾病，可通过肝穿刺活检，进行病理学检查才能确诊，还有些疾病常规诊断有困难，需要肝活检与临床症状相结合，才能做出诊断[8，9]。

超声在肝脏病变中定位及血管供应方面有着一定的优势，在肝脏疾病诊断中发挥了较大的作用，逐渐兴起的超声引导下穿刺检查技术已在较多医院开展，对临床医生治疗疾病起着至关重要的作用，对手术方式有指导性，对于病变切除范围、是否侵犯血管及多发转移等起着导向性作用，可直接使患者获益。由于肝脏疾病及手术日趋精准治疗，术中超聲的逐渐开展，也能够像狙击步枪的瞄准镜一样，对病灶精确定位，引导外科医生进行精准切除[10]。国际上广泛采用的Coiunaud肝段法作为划分肝段的依据，无论是活检术、手术还是影像学检查都需要熟知肝脏内部解剖结构，作为超声科医师也需要对解剖了解，随着多学科联合的兴起，熟知分段，才能更好的贴近临床，为临床服务，为患者服务。

参考文献：

[1]范应方，蔡伟，方驰华.肝脏分段解剖及其研究进展[J].中国实用外科杂志，2014，34（11）：1105-1108.

[2]Bismuth H.Revisiting liver anatomy and terminology of hepatec-tomies[J].Ann Sing，2013，257（3）：383-386.

[3]刘薇.彩色多普勒对肝脏原发与转移癌的诊断价值[J].江西医药，2012，47（2）：97-98.

[4]丁千，于胜波，迟彦艳，等.肝左内叶及右前叶肝段超声解剖[J].解剖学杂志，2016，39（3）：343-346.

[5]翟博，李晓燕，刘晟，等.膈顶部原发性肝癌的射频消融[J].介入放射学杂志，2009，18（5）：357-361.

[6]吴薇，李荣杰，杨薇，等.经皮射频消融治疗邻近膈顶较大肝癌[J].中国介入影像与治疗学，2018，15（1）：15-18.

[7]罗志强，邵江华，邬林泉，等.腹腔镜下射频消融术治疗原发性肝癌18例报道[J].江西医药，2012，47（11）：972-974.

[8]岳皎芳，李仁让，张鹏，等.超声引导下经皮肝穿刺活检233例的临床分析[J].中国药物与临床，2013，13（5）：639-641.

[9]刘军，张之美，王克锋，等.超声引导下经皮肝穿刺活检812例体会[J].山东医药，2014，54（46）：107.

[10]董家鸿，杨世忠.现代科技在精准肝切除中的综合应用[J].肝胆外科杂志，2010，18（1）：57-59.

收稿日期：2018-9-22;修回日期：2018-10-5

编辑/王海静