乌司他丁对膝关节置换术后关节炎症及周围肿胀的影响

甘维桃 曾凡 冮绍斌

摘要：目的  探讨乌司他丁对全膝关节置换术后膝关节炎症及周围肿胀的影响。方法  将择期行全膝关节置换手术的60例患者随机分为W组和C组，每组30例。W组于术中切皮前、术后第12 h分别静脉注射乌司他丁0.5万U/kg;C组给予等量的生理盐水，两组患者均采用相同的围手术期镇痛方案。记录两组患者术后关节腔引流量，关节周围肿胀程度及下肢深静脉血栓发生率;比较两组患者术后12 h、24 h关节腔引流液中白细胞介素1β（IL-1β）、白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。结果  两组患者术后关节腔引流量及深静脉血栓发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;W组术后12 h，24 h髌上周径及腓肠肌周径低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）;W组术后12 h，24 h关节腔引流液IL-1β、IL-6、TNF-α低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  乌司他丁能降低患者术后关节腔炎性反应，缓解术后膝关节周围肿胀，且不增加下肢深静脉血栓发生率。

关键词：膝关节置换术;乌司他丁;深静脉血栓;IL-1β;IL-6;TNF-α

中图分类号：R683.42;R459.6                           文献标识码：A                           DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.049

文章编号：1006-1959（2019）02-0161-03

膝关节置换术作为骨科治疗骨性膝关节炎的一种常规术式，目前已广泛开展。膝关节置换术后疼痛、肿胀显著增加患者主观不适，进而导致患者术后自主活动和早期功能锻炼受限甚至延迟，不仅影响关节功能的快速康复，还会增加术后下肢深静脉血栓等并发症的发生率[1]。近年来，随着围手术期早期康复理念的提出，有諸多方法减轻膝关节置换术后疼痛肿胀的问题，如口服或静脉持续注射阿片类药物、非甾体类抗炎药，超声定位下神经干或筋膜下注射局部麻醉药，关节腔周围行“鸡尾酒”疗法等[2～5]。但上述方法各有优势和不足，多模式联合实施是临床工作中缓解关节置换术后疼痛和肿胀，促进早期康复的常用思路。研究表明，IL-1β、IL-6、TNF-α等炎症因子的合成与释放与膝关节置换术后局部水肿和疼痛显著相关[6]。乌司他丁是一种蛋白酶抑制剂，有诸多研究证实其能通过多种途径减轻全身或局部炎症反应以及其相关不良临床结局。为验证其效果，本研究选择60例行全膝置换术患者展开研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料  选择2016年8月～2018年6月在雅安职业技术学院附属医院行全膝置换术患者60例，本研究经雅安职业技术学院附属医院伦理委员会批准，患者同意并签署相关知情同意书。纳入标准：①膝关节骨性关节炎患者，年龄40～70岁;②符合中华医学会骨科学分会制定的的膝关节骨性关节炎诊断标准;排除标准：①合并严重基础疾病不宜行手术治疗者;②术前膝关节存在其它炎症反应者如：类风湿关节炎，关节内感染、膝关节结核等;③术前2周内连续服用非甾体抗炎制剂、糖皮质激素制剂者;④术前即合并深静脉血栓者。将所有患者按照随机数字表法分为W组和C组，每组30例。

1.2方法  所有患者均采用气管插管全身麻醉实施手术，术前30 min预防性注射抗菌药物，手术由同一组骨科医师实施。术中切皮前及术后12 h，W组分别静脉注射乌司他丁（广东天普生化医药股份有限公司，10万U/支，批号：031612324）0.5 万U/kg，C组则给予等量的生理盐水。术后采用静脉镇痛，静脉镇痛泵均按如下标准配方：枸橼酸舒芬太尼注射液2 μg/kg，酒石酸布托啡诺注射液0.1 mg/kg，格拉司琼0.2 mg/kg，加生理盐水至150 ml，背景剂量2 ml/h，追加剂量2 ml/h，锁定时间30 min。所有患者均行术后膝关节冷疗，预防性使用抗菌药物48 h，并于术后8 h启用低分子肝素钙行深静脉血栓预防。引流管于术后24 h拔除，记录引流总量，并分别于术后12 h、24 h取关节腔引流液行IL-1β、IL-6、TNF-α检测。测量术前及术后12、24 h患肢髌上周径及腓肠肌周径评判膝关节肿胀程度，于术后24 h采用下肢血管超声行患肢深静脉血栓筛查。

1.3统计学方法  采用SPSS19.0统计软件包进行数据处理，首先采用W检验对数据行正态性检验。符合正态分布计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;非正态分布计量资料用中位数表示，非正态分布计量资料和等级资料组间比较采用非参数检验;计数资料以%表示，组间比较采用？字2检验;重复测量数据组间和组内比较采用重复测量方差分析。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者一般资料比较  两组患者性别、年龄及体重指数等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2两组患者手术情况比较  60例患者均完成该研究;W组患者手术时间、止血带时间及术中失血量与C组比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。两组患者术后均未发生下肢深静脉血栓。

2.3两组患者关节腔炎性反应及关节肿胀比较  W组术后12、24 h关节腔引流液中IL-1β、IL-6、TNF-α浓度低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）;W组术后12、24 h髌上周径及腓肠肌周径均低于C组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

膝关节置换术由于手术时间较长，创面较大以及术中止血带应用等因素，术后炎症反应强烈，疼痛明显，肿胀严重。术后局部炎症反应是围手术期疼痛肿胀的首要因素，炎性介质作用于神经纤维膜离子通道，对纤维兴奋性和代谢造成影响，引发疼痛和肿胀[7]。研究发现术中止血带压力过高导致的缺血再灌注损伤，氧化应激反应以及由此引发的血清前列腺素E2是导致患者术后疼痛加剧的重要因素[8]。术中肌肉损伤导致的疼痛和肿胀导致术后早期不适，影响患者早期康复，并且增加术后不良事件发生率。IL-1β、IL-6及TNF-α等细胞因子在手术、创伤导致的疼痛、肿胀等病理生理反应中发挥重要作用。这些细胞因子介导中枢和外周痛觉敏化以及细胞炎症反应、毛细血管渗漏等病理过程。

乌司他丁属于蛋白酶抑制剂，可稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶释放，清除氧自由基并抑制炎症因子释放。围手术期应用乌司他丁可以保护重要脏器功能，改善血液高凝状态，降低深静脉血栓和术后认知功能障碍的发生率[9]。刘泽文等[10]采用0.5万U/kg乌司他丁围手术期静脉滴注，显著降低人工关节置换术患者术中高凝状态并预防术后深静脉血栓形成。手术开始前注射乌司他丁可显著降低老年关节置换患者术毕以及术后24h血清IL-1β和IL-6浓度，从而改善术后认知功能[11]。

本研究选用乌司他丁围手术期静脉注射，以期通过降低手术部位局部炎症介质浓度，减轻手术区域炎症反应，缓解手术部位术后疼痛和肿胀。通过观察术后关节腔IL-1β、IL-6及TNF-α浓度变化了解手术部位炎症反应情况，并比较下肢髌上周径、腓肠肌周径评估下肢肿胀程度。结果显示，W组患者术后12 h，24 h关节腔引流液中IL-1β、IL-6、TNF-a浓度均低于C组，且W组术后12 h，24 h髌上周径及腓肠肌周径低于C组，两组患者术后关节腔引流量和下肢深静脉血栓发生率无差异。表明乌司他丁可以通过抑制局部或全身炎症介质形成或释放，通过降低手术部位炎症介质浓度改善膝关节置换术后的疼痛和肿胀等表现，且不增加下肢深静脉血栓发生率。另外，本研究未对患者后期关节功能康复情况进行观察，乌司他丁对膝关节置换术后关节远期功能的影响有待进一步研究。

综上所述，围手术期采用乌司他丁静脉注射可显著降低关节腔引流液中IL-1β、IL-6、TNF-a浓度，改善手术部位炎症反应，降低膝关节术后局部疼痛肿胀发生率和严重程度，且不增加下肢深静脉血栓发生率。

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收稿日期：2018-10-14;修回日期：2018-11-2

编辑/成森