腹腔镜与开腹胰十二指肠切除术临床疗效单中心回顾性研究

张磊 张学军

摘要：目的  比较腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）与开腹胰十二指肠切除术（OPD）临床疗效。方法  回顾性分析承德医学院附属医院2015年1月～2018年8月收治的21例行腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）与20例开腹胰十二指肠切除术（OPD）患者围手术期相关资料，比较两组患者手术过程、术后恢复及其他相关围手术期情况。结果  两组患者均顺利完成胰十二指肠切除术。两组患者手术时间和手术出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。LPD组与OPD组重症监护时间[（9.32±2.11）d vs（7.34±3.51）d]、胆肠引流管拔除时间[（8.61±2.83）d vs （12.42±3.82）d]、住院费用[（9.31±1.81）万元 vs （6.92±1.03）万元]、住院天数[（27.41±5.82）d vs（33.71±7.74）d]比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。LPD组与OPD组术后进流食时间、使用止痛药物次数、拔除尿管时间、拔除胃管时间、拔除胰肠引流管时间和切除淋巴结数目比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论  LPD在手术出血量、根治程度、术后并发症发生等方面可以取得与OPD一样的效果，而在住院时间、术后恢复方面LPD要优于OPD，临床疗效值得肯定。

关键词：胰十二指肠切除术;腹腔镜;壶腹周围癌

中图分类号：R656                                    文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.033

文章编号：1006-1959（2019）02-0118-03

腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）被誉为普外科手术的“珠穆朗玛峰”，因其解剖关系复杂、位置深、切除腹腔脏器多、消化道重建技术困难等诸多因素影响，到目前为止仅在少数大型医疗中心开展。LPD主要包括标本切除（涉及部分胰腺、胆囊、胆管、远端胃、全部十二指肠和近端空肠）及消化道重建（即胆肠吻合、胃肠吻合及胰肠吻合）两部分，需要能够熟练完成开腹胰十二指肠切除术、精湛的腹腔镜技术及配合娴熟的手术团队。近年来，随着医师技能和医疗技术的提高，开展LPD的医疗中心和手术例数也逐年提高，但腹腔镜胰十二指肠切除术的临床疗效国内外尚存在诸多争议。在2016年制定的腹腔镜胰十二指肠切除手术专家共识[1]基础上，我院外一科已成功开展LPD 21例，于同期开腹胰十二指肠切除术满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  回顾性分析承德医学院附属医院外一科2015年1月～2018年8月收治的21例行LPD与20例OPD患者术前相关资料，根据手术方法分为LPD组21例和OPD组20例。所有患者术前均行强化CT、MRI及其他常规检查，术后接受常规治疗。两组患者的手术均由同一组医师进行。

1.2手术过程  LPD组手术分为切除与消化道重建两部分，切除及淋巴结清扫顺序参照腹腔镜胰十二指肠切除手术专家共识，术中根据术者习惯及肿瘤与血管关系调整手术操作顺序。切除完成后，取上腹正中剑突下切口约5 cm，将标本取出，再建立气腹。消化道重建采用Child式。胰肠吻合采用黏膜对黏膜端侧吻合，根据胰管直径大小行间断或连续缝合，放置或不放置胰管支架。胆肠吻合采用端侧吻合。胃肠吻合采用侧侧吻合，应用直线切割闭合器吻合。常规放置引流管3根，胰肠吻合口上下各1根，胆肠吻合口下1根。OPD组器官切除、淋巴结清扫、消化道重建方式等于LPD组基本相同。

1.3术后管理  术后早期禁食水，给予抑酸、抗感染、止痛、保肝、补液等治疗，规律检测血常规、生化等，观察引流液颜色、数量变化，检测引流液淀粉酶含量。结合引流液化验、复查CT情况决定拔除引流管时机。

1.4观察指标  记录两组患者手术时间、术中出血量、重症监护时间、进流食时间、使用药物止痛次数、拔除尿管时间、拔除胃管時间、腹腔引流管拔除时间、住院费用、并发症（包括胆漏、胰漏、肠漏、出血、胃排空障碍、再次手术、死亡、切口感染、静脉血栓形成）、术后病理（包括手术切缘R0切除率、术中切除淋巴结数目）、术后恢复情况（出院指标：生命体征平稳、可自由活动、顺利进流食、二便正常、血象正常、复查腹部CT无明显腹腔积液、无需住院处理的并发症）。评价标准：①胆漏：腹腔引流管内引出胆汁样液体，若行B超或CT检查确定;②胰漏：引流液中淀粉酶含量高于人体正常的血清淀粉酶含量上限的3倍以上;③胃排空延迟：术后留置鼻胃管引流>7 d或拔出胃管后需要重新插入。

1.5统计学处理  应用Excel表格进行数据整理，应用临床医学统计学助手V4.05分析数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以（%）表示，采用？字2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者术前一般资料比较  两组患者性别、年龄、BMI、术前胆红素等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2两组患者手术情况资料比较  两组患者均顺利完成胰十二指肠切除术，两组手术时间、手术出血量、切除淋巴结数目和R0切缘率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3两组患者术后恢复情况比较  LPD组重症监护时间长于OPD组，胆肠引流管拔除时间、住院天数短于OPD组，住院费用高于OPD组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组胰肠引流管、胃管及拔除尿管时间，术后进流食时间，使用止痛药物次数相比，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4两组患者术后并发症比较  LPD组共4例，并发症发生率19.05%（4/21），胰漏1例，给予穿刺引流、补液等治疗。腹腔出血1例，给予介入手术治疗，胃排空延迟2例，给予禁食胃肠减压、营养支持、促胃动力药物后好转。OPD组共4例，并发症发生率20.00%（4/20），胰漏1例，給予穿刺引流、补液治疗。胃排空延迟3例，给予禁食胃肠减压、营养支持、促胃动力药物后好转。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3讨论

壶腹周围癌主要包括壶腹部本身、胆总管下段、十二指肠乳头、胰头的恶性肿瘤。手术根治性切除是患者获得较长生存期的唯一方式，但该术式复杂，并发症多，是腹部外科难度最大的手术之一。腹腔镜手术以其创伤小、恢复快及放大效应等优势，已成为外科领域发展最为迅速的技术之一。随着腔镜器械的快速发展，诸如超声刀、切割闭合器、血管夹等的出现，使腔镜下分离、离断、止血等操作更易完成。1994年美国Gagner和Pomp成功实施了保留幽门的LPD，标志着外科医生对这领域的首次探索。在我国，卢榜裕等在2003年报道了首例LPD[2]。而后，经过国内外学者的不断努力，LPD手术已逐渐成为安全的、可行的术式，甚至在一些大型医疗中心已成为常规术式[3]。作为最复杂的腹腔镜手术之一，LPD在开展之初受到了诸多质疑，认为其可行性、根治性、安全性等方面有待商榷。

本研究中，通过对比21例LPD与同期开展的20例OPD二者的手术时间、出血量，差异均无统计学意义（P>0.05），说明本中心实施LPD的可行性得到证实，与刘学青等[4]报道一致。LPD是否能符合肿瘤根治的原则，是早期人们对其质疑的又一原因。本研究中所有LPD手术切缘R0切除率为100.00%，与OPD组相比切除淋巴结数目[（7.24±4.81）个 vs （4.42±7.76）个]，差异无统计学意义（P>0.05），表示LPD与OPD对肿瘤的根治效果相同，与王文斌[5]等报道一致。腹腔镜手术不同于传统开腹手术，在操作过程中有诸多不便，同时又由于LPD耗时长，操作相对复杂，对术者团队的身体、精神等方面提出了较高要求，其术后并发症发生率也相对较高。由于本中心处于学习曲线[6]的起步期，术前严格把握LPD的适应证，尽量选择非肥胖、胰胆管扩张的患者，LPD组与OPD组术后并发症发生率分别为19.05%和20.00%，二者差异无统计学意义（P>0.05）。理论上，LPD与OPD手术适应证应相同，但本中心开展LPD较晚，而LPD学习曲线又较长，所以我们放宽同期开展OPD的适应证，未采用随机原则。随着手术医师镜下技术的不断提高，在度过学习曲线起步期后，LPD与OPD手术适应证将趋向一致。同时，在围手术期患者的恢复方面，LPD组与OPD组住院天数[（27.41±5.82）d vs （33.71±7.74）d]和胆肠引流管拔除时间[（8.61±2.83）d vs （12.42±3.82）d]比较，差异均有统计学意义（P<0.05），这也充分体现了LPD微创的优势及临床前景。而对于住院费用方面，LPD组与OPD组住院费用[（9.31±1.81）万元 vs （6.92±1.03）万元]比较，说明LPD组所需要的花费较高，可能会对患者带来较大的经济压力。

综上所述，虽然LPD花费相对高昂、学习曲线长，但其在许多方面可与传统OPD可以达到相同临床疗效，且具有诸多微创优势。在不久的将来，我们相信经过严格训练，循序渐进，可以逐渐实现LPD的常规化、规范化的开展。

参考文献：

[1]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.腹腔镜胰十二指肠切除手术专家共识（附：手术流程与主要步骤）[J].中华外科杂志，2017，55（5）：335-339.

[2]卢榜裕，陆文奇，蔡小勇，等.腹腔镜胰十二指肠切除治疗十二指肠乳头癌1例报告[J].中国微创外科杂志，2003，3（3）：197-198.

[3]陈小鹏，王琛，樊勇，等.腹腔镜胰十二指肠切除术的现状与进展[J].中国普通杂志，2015，24（9）：1299-1303.

[4]刘学青，邢中强，秦建章，等.腹腔镜胰十二指肠切除术单中心300例临床分析[J].中国实用外科杂志，2018，38（3）：306-311.

[5]王文斌，闫长青，吕海涛，等.腹腔镜与开腹胰十二指肠切除术临床疗效分析[J].中华肝胆外科杂志，2017，23（2）：110-113.

[6]张建生，李秋生，刘建华，等.腹腔镜胰十二指肠切除术学习曲线分析[J].中国实用外科杂志，2018，38（4）：439-443.

收稿日期：2018-11-4;修回日期：2018-11-15

编辑/王海静