超声引导肋间神经不同温度射频热凝治疗带状疱疹后神经痛的临床观察

林 涛, 江 平, 代月娥, 李祥奎, 宋俊梅

1. 四川省医学科学院·四川省人民医院 麻醉科(成都 610072)；2. 四川省医学科学院·四川省人民医院 心功能科 (成都 610072)

带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia， PHN)指急性带状疱疹皮损愈合后仍持续1个月以上的疼痛，是临床上比较常见的疾病，PHN的发生率为80%～41%[1]。该病为难治性疼痛，使患者生活质量下降[2]，经济压力增加。目前最常用的治疗方法是神经阻滞和射频热凝，常采用X线或CT引导。随着超声技术的发展，越来越多的研究[3]表明，超声引导肋间神经阻滞准确率优于前两种，而射频毁损的温度调节，也由最初的>80°变为目前的70°，射频毁损的温度越高，造成并发症的概率越大[4]。本研究选择超声引导下探讨不同温度射频热凝的效果，力争找到最低的热凝温度，从而达到最好的治疗效果，降低热凝治疗的并发症。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年 1月至2018年 1月四川省医学科学院·四川省人民医院疼痛病房治疗的胸部PHN患者80例 。按随机数字表法分为RF65°组和RF70°组，每组40例。纳入标准：胸部PHN，疼痛神经区域位于T3～T11腋中线以前。排除标准：疼痛区域外伤或同侧手术史；严重心肺疾患；穿刺部位有感染；凝血异常。

1.2 研究方法

入组患者在治疗室进行操作，患侧朝上，侧卧位，腋中线标识疼痛区域相应肋间神经，为覆盖整个疼痛区域，上下同时增加一根肋间神经。RF70°组:消毒覆盖无菌巾，选择美国西门子 ACUSON X300 型超声仪，低频探头，涂上耦合剂，无菌超声套保护，确定穿刺肋间隙，探头与身体纵轴平行，采用平面内技术进针， 0.5%的利多卡因 0.5 mL局部麻醉，用 COSMAN 射频治疗仪(型号: Medozon compact)，Cosman长度10 cm 射频套针穿刺(图1)。实时观察穿刺针的进针路径，当穿刺针到达上位肋骨下缘时，给予感觉和运动神经电刺激试验: 50 Hz，0.2～0.5 V，诱发出疼痛区麻、刺等不适感; 2 Hz，<1. 0 V，剌激未能出现躯干、四肢肌肉抽动。确认无误，拔出电极，套针内给予 0. 5% 利多卡因0.5 mL，插入电极，设置温度 70 ℃ ，两个周期60 s热凝，结束注入消炎镇痛液 2 mL(消炎镇痛液配置: 2%利多卡因 2.5 m L+复方倍他米松注射液 2 mg+0. 9%生理盐水 7 m L，总量约 10 mL) 。同样方法进行其他肋间神经的射频热凝加神经阻滞治疗。NF 65°组: 间隙定位，超声引导方法同 RF 65°，确认责任神经后给予65 ℃ ，两个周期60 s热凝，患者无不适则送回病房。

图1 超声引导肋间神经穿刺过程注：A：超声引导肋间神经穿刺；B：肋间神经穿刺针及靶点显示,红色箭头为穿刺针路径，蓝色粗箭头为靶点

1.3 观察内容

记录治疗前、治疗后1 d、1周、1个月、3个月VAS评分。用状态-特质焦虑量表(STAI)和匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评估患者的焦虑、睡眠质量[5]，观察不良反应。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

两组患者性别、年龄、受累区域等比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组疗效比较

两组治疗后1 d、1 周、1个月、3个月VAS均较治疗前下降，差异有统计学意义(P<0.05),治疗后两组各时间点的VAS、STAI、PSQI比较差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组疗效比较

注：与RF70°治疗前比较，*P<0.05；与RF65°治疗前比较，**P<0.05；与RF70°治疗后同时间点比较，#P>0.05

2.3 不良反应

本研究所有患者未发生气胸、血气胸及出血等并发症。RF70°组有两例患者出现毁损区域麻木，未影响生活，无特殊处理。

3 讨论

患者>60岁PHN发病为66%，>70岁可高达75%[6]，有50%的PHN发生在胸部，30%～50%疼痛持续>1年，更有部分患者>10年[7]。PHN患者常伴有情感伤害、睡眠质量不降，严重影响患者的生活质量，也加重了治疗的经济负担。PHN发病机制目前不明确，神经可塑性是基础，外周和中枢的敏化、神经的炎性反应都可能导致PHN的发生[8]。因此PHN在病因上没有明确的治疗策略。抗癫痫类药物如加巴碰丁和普瑞巴林有一定效果，但仍不能很好解决疼痛。

微创治疗与药物联用治疗PHN可有效缓解疼痛。随机对照研究显示，普瑞巴林联合神经脉冲射频、神经阻滞及经皮神经电刺激等微创介入方式对PHN患者疗效肯定。肋间神经阻滞和射频对前胸部的PHN有确切疗效[9]。传统盲穿，血气胸风险发生率增加0.07% ～19.00%，X线或CT引导提高了穿刺的准确性，但存在放射损伤，且价格昂贵，操作相对复杂，临床应用受制约[10]。有研究[11]表明，超声引导下肋间神经阻滞成功率高、且费用低、操作方便，故本研究选择超声引导下穿刺，简单准确，可实时显像。

射频热凝广泛应用于PHN的治疗，与神经阻滞、脉冲射频不同之处在于射频热凝较、缓解疼痛持续时间长[12]。由于射频热凝是一种破坏性方法，同样也可引起手术区域的麻木，更有甚者会加重疼痛。研究[13]发现，射频热凝的温度与不良反应有明显相关性，有研究[14]认为，温度越高，神经毁变性越严重，疼痛缓解更明显，热凝温度可达90°，而有研究[15]表明，温度升高到70°也可以达到90°时的镇痛效果，并且减少了不良反应的发生。更有研究[16]表明65°时神经已出现变性。本研究也表明，RF65°和RF70°治疗PHN都能有效缓解患者疼痛。在对患者1周、1个月、3个月的随访中发现，两组患者VAS、STAI、PSQI评分差异无统计学意义(P>0.05)，都取得比较满意的镇痛效果，虽在3个月后VAS评分稍增加，但仍在轻中度疼痛范围之内，临床效果佳，且RF 65°组未出现毁损区域疼痛加重或感觉迟钝，RF70°组有两例患者出现毁损区域麻木，未影响生活，无特殊处理。

综上所述，超声引导下肋间神经65°射频热凝可达到70°射频热凝的临床疗效，且无明显不良反应，对患者损伤少，更安全。本研究病例数较少，研究结果有待大样本、多中心研究进一步验证。