脑电双频指数监测在无痛纤维支气管镜检查中的应用*

黄 艳,王 涵，李 勇，杨小霖

1.南充市中心医院 麻醉科(南充 637000)；2.川北医学院附属医院 肝胆外科(南充637000)；3.川北医学院第二附属医院 麻醉科(南充 637007)

纤维支气管镜(简称纤支镜)检查为临床上呼吸系统检查的重要手段，因创伤小，可直观发现病变部位，操作检查成功率高而广泛应用于临床。常规纤支镜检查多在局部侵润麻醉下进行，很多患者难以耐受并拒绝检查导致病情延误，而无痛纤支镜检查则是在使用适量麻醉药物后使患者处于短暂的睡眠状态，对整个检查过程无痛苦和记忆，且术毕苏醒迅速。但该项检查要求患者术中呼吸循环稳定，无体动、呛咳及术中知晓，对麻醉深度控制提出了较为精准的要求[1-2]。脑电双频指数(BIS)可有效反映大脑皮质功能状态变化，对预测体动及意识消失均具有较好的灵敏性，可有效指导麻醉药物剂量的调节[3-4]。本研究使用BIS监测技术，旨在探讨无痛纤支镜检查的可行性和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年1月至2018年6月于南充市中心医院行无痛纤维支气管镜检查患者80例为研究对象，纳入标准：1)年龄20～70岁;2)ASAI～II级;3)体重指数(BMI)正常;4)无麻醉药物过敏史;5)无严重心肺疾病史。排除标准：1)严重心肺功能不全、呼吸道梗阻、哮喘病史、饱胃;2)有癫痫病史或脑电异常、近期服用过镇静类精神药物者。按照随机数字表法分为对照组和试验组，每组40例，两组患者年龄、性别、ASA分级、BMI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。该检查均由同一麻醉医生和手术医生完成。本研究经南充市中心医院伦理委员会批准，检查前患者均签订知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 麻醉方法

所有患者术前禁饮禁食8 h，入室后常规建立静脉通道并快速输入乳酸林格氏液15～20 mL/kg，室温控制在25 ℃，监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)及脉搏血氧饱和度(SPO2)，并放置鼻导管吸氧，氧流量1～2 L/min。试验组除常规心电监护外，需按标准接好电极片，监测BIS值。所有患者麻醉前均静脉注射长托宁0.01 mg/kg。麻醉诱导：所有患者均采用舒芬太尼0.1 μg/kg单次静脉注射1 min后缓慢注射丙泊酚1.5～2.5 mg/kg。对照组待患者睫毛反射消失后置入纤支镜检查；试验组待BIS值低至60时开始检查。麻醉维持：两组患者麻醉维持均采用丙泊酚静脉注射。对照组由麻醉医生根据心电监护及患者体动呛咳情况判断麻醉深度，若BP下降明显低于术前30%，SPO2进行性下降，则考虑麻醉过深，不追加丙泊酚，适当给予血管活性药物；若SPO2<85%，则停止操作，面罩加压给氧，缺氧缓解后再继续操作；若患者血压升高，心率增快，出现明显体动或呛咳反应则考虑麻醉过浅，追加丙泊酚加深麻醉。试验组患者由麻醉医生根据BIS监测情况判断麻醉深度，若BIS>60考虑麻醉过浅，加深麻醉使BIS值控制在40～60；若BIS<40考虑麻醉过深，则减少麻醉用药。

1.3 观察指标

记录两组患者给药前(T0)、意识消失时(T1)、检查开始后10 min(T2)、术毕(T3)及清醒时(T4)的MAP、HR、SPO2，同时记录诱导时间、苏醒时间、丙泊酚用量及不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者各时点生命体征比较

两组HR、MAP比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；试验组T2时点SPO2为(94.5±2.9)%较对照组(86.8±3.6)%高，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者各时点生命体征比较

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 两组患者麻醉效果比较

试验组患者麻醉诱导时间(2.0±0.8)min及苏醒时间(5.0±1.9)min明显低于对照组的诱导时间(3.0±1.0)min和苏醒时间(11.9±4.4)min，差异均有统计学意义(P<0.05)；试验组丙泊酚用量(205.4±38.7)mg明显少于对照组用量(309.6±39.4)mg,差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

组别诱导时间/min苏醒时间/min丙泊酚用量/mg对照组3.0±1.011.9±4.4309.6±39.4试验组2.0±0.8∗5.0±1.9∗205.4±38.7∗t4.939.1011.93P<0.001<0.001<0.001

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 两组患者不良反应发生情况比较

试验组患者体动及呛咳反应较对照组明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术中知晓及术后恶心呕吐方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表4 两组患者不良反应发生情况比较[(n(%),n=40 ]

3 讨论

BIS VISTATM监护仪为目前公认的良好的意识状态监测和评估仪器，其数据可直接反应麻醉药物和镇痛剂对大脑皮层作用的效果，并指导麻醉用药。其原理是通过放置在额前的传感器采集原始的脑电图信号，对其信号进行一系列处理，然后用数字0～100表示病人处于不同程度的大脑皮层活动状态及被镇静催眠的深度，为患者对麻醉药镇静深度提供客观信息。无痛纤支镜检查作为呼吸系统疾病检查的重要手段，对气道管理的要求较高，需保留自主呼吸，在术中进行BIS监测，有利于麻醉深度的管理和手术操作的顺利进行。目前，大量研究[5]证明BIS与静脉麻醉药具有良好的相关性，如Kerssens等[6]研究表明，在丙泊酚麻醉过程中采用播放录音的声音刺激方式，当BIS值控制在40～60时无术中知晓发生。故本研究采用静脉麻醉药中与BIS相关性较好的丙泊酚联合经典的舒芬太尼麻醉，以期达到较好的镇痛效果和更平稳的血流动力学。本研究由于未采用高频通气，为避免过深麻醉造成呼吸抑制，过浅麻醉造成患者体动，故将BIS值控制在40～60，以避免患者低氧血症及术中知晓的发生[7-8]，提高手术安全性。

血流动力学的平稳和适宜的麻醉深度是确保手术操作顺利进行的必要条件。本研究中所有患者入室后均快速输入乳酸林格氏液15～20 mL/kg，从两组患者MAP的监测结果可以看出，T1时点MAP较T0时点有所下降，但差异无统计学意义，T2、T3、T4亦无显著差异，可见术前积极补充血容量能有效避免丙泊酚等麻醉药物的血管扩张作用，维持循环的平稳。试验组T2时点SPO2为(94.5±2.9)%明显高于对照组(86.8±3.6)%，术中操作时对照组发生数例因SPO2<85%而停止操作，需面罩加压给氧以缓解缺氧的状况，而试验组未发生缺氧需停止操作的情况，说明通过BIS监测，既可避免麻醉过深引起的呼吸抑制，又可避免麻醉过浅引起的气道痉挛，从而降低低氧血症的发生率。尽管两组患者麻醉诱导平稳后血流动力学无显著差异，但对照组丙泊酚用量明显多于试验组，说明通过常规监测及麻醉医生的经验来判断麻醉深度，具有一定的局限性，麻醉过深易导致呼吸抑制、低氧血症、苏醒延迟等，并造成麻醉药物的浪费，通过BIS监测，可以合理指导麻醉药物的使用，避免麻醉过浅或药物的过量使用。纤支镜检查麻醉医生和手术医生共用气道，增加了呼吸管理的难度与风险，检查中发生体动、呛咳等不良反应亦增加了手术操作的难度，且易诱发患者喉、气管痉挛。试验组体动、呛咳发生率明显降低，可见通过BIS监测增加了麻醉深度的可控性[9-11]，当BIS>60时立即追加适量丙泊酚，使患者生命体征更加平稳，极大地降低了体动、呛咳的发生率，使检查更为顺利。

丙泊酚为短效镇静药，诱导及清醒均较迅速。而舒芬太尼则为强效镇痛药，是普通芬太尼作用强度的10倍，且安全范围大，对呼吸及循环的抑制作用轻微。本研究采用上述镇静镇痛药联合麻醉，既可减少药物用量又可减少不良反应的发生。本研究中两组患者舒芬太尼的使用剂量均为0.15 μg/kg，已有研究[12-13]表明该剂量可避免纤支镜检查引起的不适。试验组诱导时间，苏醒时间均较对照组缩短，亦无术中知晓发生。安卫平等[14]在BIS应用于老年无痛胃镜的检查中观察到，BIS监测组患者满意程度更高，配伍所用的静脉麻醉药物依托咪酯较对照组少，与本研究所得结论一致，可见BIS指导镇静时更快，更好，更安全，麻醉药物的使用更合理[15]。术中知晓虽一直为国内外学者研究的热点之一，但尚无法绝对避免其发生，吴奇伟等[16]在BIS监测预防全凭静脉麻醉下术中知晓的多中心研究中指出，TIVA下行BIS监测维持术中BIS 40～60，与对照组相比可使术中知晓发生率降低78%，有效减少了术中知晓的发生，且术中知晓发生的主要原因为术中浅麻醉。本研究对照组仅1例患者发生术中知晓，分析其原因可能为术中活检时手术刺激较强而未提前加深麻醉导致麻醉过浅所致。本研究中两组患者发生术中知晓比较，差异无统计学意义，可能与研究样本相对较少有关。

综上所述，BIS监测应用于无痛纤支镜检查，可合理指导麻醉用药，控制麻醉深度，有效降低不良反应，提高麻醉安全性。