门诊医患话语权的会话分析研究

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信阳师范学院文学院

一、前言

米歇尔·福柯(Michel Foucault)认为话语是权力的表现形式，所有权力都通过话语来实现，所以权力实质上就是说话的权力，即话语权。权力和话语不可分割。同时，他认为权力无处不在，它可以融入到现实生活中，包括家庭、学校、工厂和医院等(秦文华，2001:75)。因此，我们尝试关注医患话语权。

近年来，国内关于医患话语权的研究逐渐得到学界的关注。学者们从语用学、社会语言学、新闻与传播、批评语言学、管理学等不同视角对医患话语权做了多方面的探究，虽然取得了一定的成就，但还存在一些不足。例如：较多关注网络媒体以及日常医患纠纷中的话语权，缺乏基于一手汉语医患语料的考察，缺少对门诊交际中医患话语权状况的细致研究。基于此，我们尝试以医患会话语料为基础，在展示医患互动真实过程和细节特征的前提下，运用会话分析理论，具体分析医患交际过程中双方的话语权问题，并据此提出话语权的平衡措施，以促进医患互动实践、改善医患关系、提高医疗服务质量和患者满意度。

本文语料源自某县级城市三所医院的实地医患会话录音转写，涉及内科等多个科室。文章运用美国会话分析学者Heritage and Clayman(2010：283)的转写符号系统转写后，随机抽取其中30个医患会话语料作为研究样本。

二、门诊中的医患话语权

医患会话以医院作为机构背景，它属于机构性会话。机构性话语是指由共享相同价值体系的个人代表组织实施的一种行为。不同的机构背景赋予会话不同的话语特征。因此，对机构性话语特征的解读就成为打开会话指纹之锁的金钥匙。关于医生和患者的话语权，有学者认为医院门诊中，机构赋权和知识赋权使医生一方拥有更多更高的话语权(叶爱英，2008：232)。近年来，随着社会的发展、科技的进步、媒体的发达、人们文化层次的提高，患者对医学专业知识了解的途径越来越多，越来越便捷，人们发现医患之间拥有的信息不均衡状况在发生改变。这可能会影响双方在会话中的话语权持有情况。一些学者指出，新媒体背景下医生的话语权是缺失的、患者的话语权有所提高，医患纠纷中患方的话语权不断得到突破。那么，新时代背景下，医患会话过程中双方对话语权的拥有情况如何，我们随机选取30个医患语料作为分析样本，运用会话分析理论，从医生和患者的实际对话出发，尝试对该问题进行探讨分析。

通过对语料的考察后发现：从医生和患者的话轮数目来看，两者基本相当。在30个医患会话语料中，医生共使用556个话轮，患者使用540个话轮。医生话轮数略高于患者。平均每个医患来访仅有18个左右的话轮，该话轮数目是相对较少的。这对于想充分表达自己意见和要求的来访患者来说是远远不够的。但是，追求工作效率的医生却利用自己的话语权严格控制话轮的数量，力求快速询问、快速确诊、快速给出治疗建议、快速结束来访，这与患者尝试多参与、多表达、多沟通的想法相冲突。所以，在实际来访中，患者对“排队三小时，问诊三分钟”的现象都深有体会。因此，总体话轮数量较少就是医生控制话语权的显著体现。另外，通过观察发现，在会话中患者的参与较为被动，他们和医生的对话存在大量的“提问—回答”这样简单的会话模式。患者只是在医生的引导下被动地提供相关疾病信息，这也是医生掌握话语权的体现。同时，患者话轮中音节的数目较少，回答用时也较短。这是医生主导话语权的又一个表现。因此总体来讲，会话的顺序、会话的方式、会话时间的长短等互动过程和内容基本上均由医生控制，患者只是简单地被动参与。这种状况需要有所改善，需要平衡双方之间的权力关系，充分发挥患者在会话互动中的作用。

三、医生话语权实现的方式

福柯认为权力无处不在，社会机制中权力关系是隐藏的。在医院背景中，无论是制度赋权还是知识赋权，医生掌握的话语权都要通过一定的方式来实现。通过对语料的考察发现，医患会话实践中，医生常使用打断、沉默和非特指问句等方式实现对话语权的控制。

(一)打断

会话有一个显著特点就是说话人的轮换，即参与会话的人在整个会话过程中轮流说话(何兆熊，2000：308)。医患会话就是通过医生和患者的轮流互动达到医生提取信息并进行诊疗的目的。一般情况下，参与会话的人会在话语转换相关处进行话轮的转换，这是自然状态的话轮转换。但通过对语料的观察发现，医患会话中，打断这样一种不自然的话轮转换普遍存在，即医生通过打断强行转换话轮。医生强制转换话轮的目的就是为了掌握话语权，控制话语进行的顺序和方向。例如：

(1)(背景：50多岁女性头晕患者就医)

1医生：

没

做过啥检查吧？2患者：嗯：：，因为我这头

可是

检查了((被打断))3医生：

最近

检查了没有？

4患者：我到郑州，没那前段((被打断))

5医生：不说了，不说了。

6患者：他给我开那((被打断))

7医生：

最近

检查过没有？

8患者：没有，韩大夫看哩，开点我吃吃((被打断))

9医生：不说别哩哦，

最近

没检查过吧？

例(1)中，医患会话过程处于病史询问阶段，该阶段的机构性任务是医生对患者的既往病史、疾病状况和治疗情况进行询问，进而提取有效信息，以便下一步给出正确的诊断结论。此例中医生设定了一个话题议程“没有做过啥检查吧？”，询问患者是否做过检查，这个问句限定了患者必须做肯定或否定回答，并且有一个优选的否定答案，但是患者没有遵循医生设定的话题议程，而是尝试详细陈述诊疗情况。因此，医生认为患者的话语行为超出了其话题议程设定的内容和方式，于是果断使用打断方式强行结束了患者的话语，并重新强调他的话题议程“最近检查了没有”(第3行)，但患者依然没有遵守话题的约束，仍旧尝试详述治疗史(第4行)，如此反复多次。此例中，医患会话不顺畅，双方沟通存在障碍，表面上看是患者尝试陈述，而医生反复打断，但从本质上说是双方对话语权的争夺。患者争夺话语表达权，医生争夺话语控制权。最后，患者放弃了话语权，医生维持了话语权。从语用学的角度来看，打断是不礼貌的行为。但在医患会话中，医生对打断有较高的使用频率。医生打断的主要目的是控制话语权，从而控制话题议程的内容、方式，进而快速提取信息、节约时间和提高效率。因此，打断是医生常使用的简单直接获得话语权的一种方式。这正印证了福柯的观点，控制话语的程序就是权力的表征，是权力在话语中无孔不入的工具。

(二)沉默

医患会话属于机构性会话，机构性话语都有特定的机构性任务需要完成。医患会话的主要任务是医生凭借其专业知识发现患者的疾病原因，给出相应治疗建议，并最终使患者达到康复的目的，而机构性任务的完成依靠医患双方的话语互动。通过话语的互动交际，患者向医生提供信息，医生给患者做出诊断，该过程是一个信息交流和传递的过程。但在互动过程中，医生和患者都会使用沉默。沉默是人们在言语交际中以时间的控制来传递信息的一种手段，是人类运用超语言力量的一种高级策略的转换方式(彭艳虹，2007：26)。会话中的沉默不等于说话者意志的消失或缺省，而是说话者有意识或潜意识地运用沉默这一手段传递更为丰富的思想内涵(范蕴华，1991：181)。医生的沉默多是对患者问题的拒绝回答，这其实就是对话语权的控制。例如：

(2)(背景：50多岁女性腿疼患者就医)

1患者：那：你给我弄点药吃吃？

2医生：((沉默))

3患者：不是增生吧？

4医生：不是增生(1.3)。吃点

药

吧？5患者：

中

：那。它这上头写哩啥？

6医生：((沉默))

此例中，患者尝试把医患会话过程推向治疗建议阶段(第1行)，但是医生却用沉默进行回应。之后，医生把会话推进到治疗建议，并得到了患者的同意。但当患者向医生询问检查结果单上的内容时，医生又使用沉默进行应对。之后患者就治疗建议询问了一些问题。此例中，医生两次使用沉默，表面上它的内涵是拒绝回答患者的问题，本质上是对话语权的控制。第一处沉默的使用可能是医生觉得患者的话语有些多余，所以没有应答。第二处的沉默是因为患者就诊断结果提出了一些问题，而医生拒绝回答。因为医生不想把会话进程倒退到上一个阶段，即诊断给出阶段。医生如果对该问题进行回答就等于被患者控制了会话推进的话语权，因此医生拒绝回答。医患交际中，医生和患者都会使用沉默，但它们的内涵却不相同。据笔者曾经考察发现，医患话轮沉默能实现多种语用功能，患者的沉默多是拒绝态度的表达、不满情绪的流露或者对交际话语的不理解等(牛利，2016:95)。医生的沉默则主要是通过对互动交流的逃避达到控制话语权的目的。医生的沉默传达了一种冷淡甚至冷漠的态度，不利于提高患者来访的满意度。

(三)非特指问句的使用

根据提问的手段和语义情况，汉语的疑问句可分为是非问句、特征问句、选择问句和正反问句等四种问句类型(黄伯荣、廖序东，2017：102)。医院门诊环境下医患会话过程中，双方会大量使用这些问句，以达到获取信息和交流互动的目的。问句在医患会话六个阶段中均有使用，但比较集中的是病史询问阶段。笔者曾经通过对随机选取的50个医患来访样本的考察发现，病史询问阶段医生的问题总数为294个，平均每位患者在该阶段被问及将近6个问题。其中，是非问句125个，占42.5%。正反问句71个，占24.1%。选择问句24个，占8.1%。特指问句74个，占25.3%。而且患者对不同类型问句的回答用时也不同，是非问句回答总用时271秒，正反问句回答总用时218秒，选择问句回答总用时57秒，特指问句回答总用时255秒。这四类问句患者回答的平均用时分别为：2.16秒、3.07秒、2.37秒和3.44秒(牛利，2014：110)。由此可见，特指问句对患者回答的限制最少，但是特指问句的使用比率却不是最高，占总数的25.3%。是非问句对患者回应的限制最高，但使用频率也最高。我们认为，医生低频使用特指问句和高频使用非特指问句的主要目的是为了控制话语权。例如，医生使用是非问句就能把患者的回答严格限定在肯定和否定两个选择之间，它既能使医生有效控制患者回答的方式和回答的时间，又能快速提取有效信息、节约时间，从而使整个会话的主动权牢牢掌控在医生手中，体现医生的权威和权力，但医生权力的过度使用不利于患者的积极参与和深层焦虑的表达。

四、医患话语权平衡策略

医患交际中，医生对话语权的适度控制有其积极的一面。例如：用非特指问句提问可以节约时间、提高工作效率，避免患者的长时间等待；用沉默拒绝回答患者的个别问题可以避免个别负面信息的流露，影响患者的心理，从而影响患者身体的康复。但是，医患互动过程中，打断、非特指问句和沉默等手段的高频率使用会过度强化医生的权威，会使医患双方对话语权的持有情况过分悬殊，会限制患者对深层疾病信息的传递，会降低医生在患者心目中的良好形象，从而影响医生和患者的良好社会关系，因此医生和患者需要掌握话语权的平衡策略，以避免因权力持有失衡引起双方互动交际障碍。

针对患者，我们建议其了解医患会话不同阶段的特征、掌握一定的会话技巧，从而获得并控制部分的话语权。比如医患会话中的病情陈述阶段，该阶段是整体结构中少有的可由患者自己掌握话语权的阶段，患者可以自己组织陈述的内容、自己选择陈述的方式，那么患者把握好这样的机会，尽量多陈述疾病症状的细节特征以及诊疗的历史，尤其注意在话轮可能转换相关处加快语速，以避免话轮被医生夺得，从而增加陈述的时间和机会。否则就会失去部分话语权。例如：

(3)(背景：50多岁女性胃病患者就医)

1医生：

咋

不舒服了？

2患者：我是：浅表性胃炎。

3医生：检查过没有，啥时候查的？

(4)(背景：70多岁男性中风瘫痪患者就医)

1医生：有

什么

不好？2家属：他的手啊：，手

经常

是肿的，以前有过中风瘫痪了。3医生：

哪边

瘫痪了？

以上两例中，医患会话均处于病情陈述阶段，医生打过招呼之后，患者开始对病情进行陈述。例(3)中患者的陈述方式欠佳，没有陈述症状、诊疗情况或病史，而是直接给出一个自我诊断，这可能导致医生认为没必要过多询问，再次检查之后给出治疗建议即可。这样，医生对该患者的问诊就直接省略了病史询问阶段。这不利于医生对患者的病史和当前新状况的了解，不利于对患者疾病的准确把握和合适治疗建议的给出。而例(4)中，患者对病情的陈述相对详细，既有当前症状，也有简单的病史介绍，这使医生大致掌握了患者疾病的状况之后，自然把会话过渡到病史询问阶段(第3行)。由此可见，患者掌握一定的技巧，可获得更多的表达机会，从而部分改善话语权的持有状况。

针对医生，我们建议其适当减少对话语权的控制，不过度使用自己的权利和展示自己的权威。比如医生尽量减少打断和沉默手段的使用，打断会使医生显得武断，沉默会使医生显得冷漠。这两种方式都不利于医生和患者的良好互动。因此，医生可适当给予患者表达的机会，如果患者表达过于冗长繁杂，可适时作出正确引导。同时，对于患者的提问医生要耐心予以解释和回答，沉默的方式会严重降低患者来访的满意度。另外，医生尽可能多使用特指问句，例如“还有什么不好的？”“还有哪里不舒服？”“还有过什么疾病？”等，而不是高频使用非特指问句限制患者的回答内容和方式。医生减少对话语权的控制，就能使患者获得更多的表达机会。因此，医生多给予患者表达机会，不仅能获取关于疾病的更多细节特征，从而给出更加准确的判断，也能缓解患者的心理压力，解除患者的深层忧虑，从而有益于患者身体的康复。另外，医生适当减少对会话时间的控制，对给出的诊断和治疗建议多一些解释和说明，这样就能更多体现医生有责任心的一面，因为医生的会话行为应该体现权力与责任交织并存的特征。

五、结语

话语是权力的表现形式，是实施权力的工具。无论是制度赋权还是知识赋权，有些医生有过度使用话语权力的表现，例如打断、沉默和非特指问句的高频使用等，这对于目前我国紧张的医患关系、患者对医生信任度不断降低的现状来说无疑是雪上加霜。这只能增加医患沟通的障碍，不利于双方和谐社会关系的建立。因此，我们认为，医患对良好会话技巧和互动方式的掌握可以在一定程度上平衡互动双方的话语权力，从而减少因话语权的失衡而导致的医患沟通障碍，这对于改善医患关系，促进医患互动，提高医疗服务质量均有很好的实践作用。另外，医患话语权的持有情况是否存在地域差异、科室差异、人群差异，差异的原因是什么等重要问题有待下一步深入讨论。

注释

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①本文主要参考会话分析学派Heritage(2010)的转写系统。“(.)”表示停顿时间较短，不超过0.2秒；“(0.0)”表示停顿时间，以秒为单位；“—”下划线表明话语中的明显重音；“：”表明语音延长；“：：”表明延长时间更长；“ ((…))” 表示对事件的描述；“>…<”表示语速较快的话语；