二根清肺饮加减联合痰热清注射液治疗甲型H1N1流感病毒性肺炎50例*

田有忠，丁 俊，王东雁，吴河山，刘守亮，安永寿，陈敬德，高 峰，尚晓莉

(1. 酒泉市肃州区疾控中心,甘肃 酒泉 735000； 2.酒泉市人民医院，甘肃 酒泉 735000)

甲型H1N1流感是一种新型的甲型流感病毒引起的急性呼吸道传染病，通常表现为发热、咳嗽、咽痛、肢体酸痛等，其病情可迅速发展为肺炎、呼吸窘迫综合征等，若不及时治疗可导致死亡。H1N1流感病毒属RNA病毒，普通人群对其易感性高。近年来，甲型H1N1流感并发肺炎患者逐渐增加[1]。2016年11月—2018年3月，笔者采用二根清肺饮加减联合痰热清治疗甲型H1N1流感病毒性肺炎50例，总结报道如下。

1 一般资料

选择酒泉市人民医院和酒泉市肃州区疾控中心收治的甲型H1N1流感病毒性肺炎患者100例，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组50例，其中男28例，女22例；年龄平均(40.13±1.87)岁；病程平均(3.65±1.22) d；合并高血压4例，糖尿病5例，冠心病4例，肺气肿4例，支气管哮喘17例；伴呼吸困难16例，消化道症状4例。对照组50例，其中男27例，女23例；年龄平均(41.72±3.67)岁；病程平均(3.37±1.35) d；合并高血压3例，糖尿病4例，冠心病5例，肺气肿3例，支气管哮喘11例；伴呼吸困难14例，消化道症状5例。两组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《甲型H1N1流感诊疗方案 (2009年第三版)》[2]中甲型H1N1流感的诊断标准和《内科学》[3]中肺炎的诊断标准。①出现流感样临床表现，发热(体温>38 ℃)，伴有剧烈咳嗽、脓性痰、血痰或胸痛；②严重者出现呼吸频率快、呼吸困难、口唇发绀、意识改变、惊厥等；③肺部可闻及湿性啰音；④胸部X线片或CT检查有肺炎征象；⑤咽拭子标本甲型H1N1流感病毒核酸检测结果阳性(可采用Veal-time RT-PCR和RT-PCR方法)；⑥分离型甲型H1N1水平呈4倍或4倍以上升高。

2.2 中医辨证标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[4]中肺炎喘嗽的诊断标准，辨证为热毒壅肺证。主症：高热，咳嗽，痰稠咯之不爽，口渴喜饮，咽痛，目赤，或伴鼻塞、头痛，或伴喘息，肢体酸痛，舌红，苔黄腻，脉滑数。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合甲型H1N1流感病毒性肺炎的西医和中医诊断标准，经检查确诊，中医辨证为肺炎喘嗽热毒壅肺证；②年龄12～65岁；③发病在1周内；④符合医学伦理学标准，并经酒泉市人民医院和酒泉市肃叶区痊控制中心伦理委员会批准，签署知情同意书者。

3.2 排除病例标准

①不符合诊断标准和纳入病例标准者；②年龄在12岁以下，65岁以上者；③合并有心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者；④精神病患者；⑤身体质量指数>40的肥胖者。

4 治疗方法

两组均按照《甲型H1N1流感诊疗方案 (2009年第三版)》[2]推荐的诊疗方案，给予西医常规抗感染抗生素治疗，并根据样本培养的药敏结果进行调整。

治疗组在常规治疗基础上给予二根清肺饮，药物组成：白茅根20 g，芦根20 g，黄芩10 g，生石膏30 g，杏仁10 g，炙麻黄6 g，知母10 g，蒲公英10 g，板蓝根15 g，桑白皮10 g，鱼腥草10 g，桔梗10 g，紫菀10 g。加减：高热，加金银花15 g、连翘15 g、寒水石20 g；痰黄，加浙贝母10 g、瓜蒌10 g；胸腔积液，加葶苈子15 g。1剂/d，水煎，取药汁200 mL，3次/d，口服。同时给予痰热清注射液(由上海凯宝药业股份有限公司生产，批号Z20030054)30 mL，加入9 g/L生理盐水或50 g/L葡萄注射液250 mL中，静脉滴注，1次/d。若有头痛、肢体酸痛，可加用针刺疗法，取穴风池、太阳、大椎、曲池、合谷，选用直径为0.25 mm、长度为40 mm的一次性针灸针针刺，以有麻胀感为度，十二井穴采用三棱针点刺放血,1次/d。

对照组在常规治疗基础上给予磷酸奥司他韦胶囊(由宜昌东阳光长江药业有限公司生产， 批号H20065415，75 mg/粒)，75 mg/次，儿童酌减，2次/d，口服。

两组均于治疗7 d后判定疗效。

5 观测指标

①细胞因子水平：分别于治疗前后取空腹静脉血10 mL，以2 000 rpm/ min离心10 min分离血清,取血清并置于-80 ℃冰箱保存，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测肿瘤坏死因子-α(TNF-a)、白细胞介素(IL-6、IL-8、IL-10)水平，按试剂盒说明操作。②血清炎症反应指标：包括白细胞(WBC)计数、C反应蛋白(CPR)。③血气分析指标：包括动脉血氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)和动脉氢离子浓度(pH)。④中医症状积分：对咳嗽、咳痰、口干烦躁等症状按无、轻度、中度、重度分别计0,2,4,6分，评分越高表示症状越严重[5]。⑤发热、咳嗽、喘促和肺部啰音消失时间。⑥不良反应。

6 疗效判定标准

按照《中药新药临床研究指导原则》[6]中急性肺炎的疗效判定标准。痊愈：临床症状明显缓解或消失，肺部啰音明显减少或消失，胸部X线片或CT检查恢复正常，病原学检查结果为阴性。有效：临床症状明显缓解或偶有咳嗽，偶能闻及肺部啰音，胸部X线片或CT检查提示肺部炎症阴影明显减少，病原学检查结果为弱阳性。无效：临床症状未见好转或加重，胸部X线片或CT检查提示肺部炎症未见明显改善，病原学检查结果为阳性。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=1.98，P<0.05，差别有统计学意义。

表1 两组疗效对比

8.2 两组治疗前后血清细胞因子水平对比

见表2。

表2 两组甲型H1N1流感病毒性肺炎患者治疗前后血清细胞因子水平对比

表2 两组甲型H1N1流感病毒性肺炎患者治疗前后血清细胞因子水平对比

组 别例数时间TNF-αIL-6IL-8IL-10 治疗组50治疗前308.12±1.09192.41±1.07167.81±0.3652.61±0.48治疗后102.81±0.95∗∗##70.3±0.92∗∗##43.51±0.35∗∗##130.54±0.39∗∗##对照组50治疗前295.62±1.12189.33±1.11159.96±0.4650.74±0.76治疗后198.71±0.84∗∗121.21±0.98∗∗88.71±0.38∗∗81.45±0.36∗∗

注：与同组治疗前对比，** P<0.01；与对照组治疗后对比，## P<0.01

8.3 两组治疗前后血清炎症反应指标对比

见表3。

表3 两组甲型H1N1流感病毒性肺炎患者治疗前后血清炎症反应指标对比

表3 两组甲型H1N1流感病毒性肺炎患者治疗前后血清炎症反应指标对比

组 别例数时间CRP/(mg·L-1)WBC/(×109·L-1)治疗组50治疗前35.86±0.174.01±5.12治疗后9.14±0.85∗∗##12.28±1.02∗∗##对照组50治疗前36.12±0.513.95±9.03治疗后18.32±0.73∗∗19.78±7.25∗∗

注：与同组治疗前对比，** P<0.01；与对照组治疗后对比，## P<0.01

8.4 两组治疗前后动脉血气指标对比

见表4。

表4 两组甲型H1N1流感病毒性肺炎患者治疗前后动脉血气指标对比

表4 两组甲型H1N1流感病毒性肺炎患者治疗前后动脉血气指标对比

组 别例数时间PaO2PaCO2PaO2/FiO2pH治疗组50治疗前48.43±11.3640.38±2.16129.36±9.157.54±0.11治疗后74.8±1.01∗∗##37.51±5.15∗∗187.54±6.45∗∗##7.12±0.15∗∗##对照组50治疗前49.05±2.0841.01±1.13125.68±2.127.48±1.51治疗后81.21±1.04∗∗38.12±2.07∗∗231.65±21.46∗∗7.25±0.04

注：与同组治疗前对比，** P<0.01；与对照组治疗后对比，## P<0.01

8.5 两组治疗前后中医症状积分对比

见表5。

表5 两组甲型H1N1流感病毒性肺炎患者治疗前后中医症状积分对比分，

8.6 两组临床症状消失时间对比

见表6。

表6 两组甲型H1N1流感病毒性肺炎患者临床症状消失时间对比>

8.7 两组不良反应对比

治疗期间，治疗组有2例出现口干，不影响治疗；对照组有4例出现一过性恶心。两组治疗后肝肾功能检查均无异常。

9 讨 论

甲型H1N1流感病毒性肺炎是由甲型H1N1流感病毒引起肺部水肿，以渗出实变为主要特征的临床病理综合症。本研究收集100例酒泉地区甲型H1N1流感病毒性肺炎患者的资料显示：男性患者占57.8%，女性患者占42.2%；患者以城镇居民为主，农村居民所占构成比较低，这可能与城镇居民往来频繁有关；患者多为中青年，平均年龄为40岁， 原因可能是中青年人群的自身免疫力强，感染甲型 H1N1流感病毒后发生的免疫反应更加强烈，免疫细胞释放更多的炎症介质，从而导致更严重的自身免疫失调和组织损伤[7]。甘肃酒泉地区属高原，海拔高，大气含氧量低，导致人体血氧含量低，因此甲型H1N1流感患者易合并肺部疾病、低氧血症、呼吸衰竭等，导致病情变化快。近年来，随着免疫抑制剂的大量使用，病毒变异或新病毒出现，使该病的发病率明显增加[8]。西医学认为：该病多由病毒通过上呼吸道吸入后，广泛破坏气道上皮, 上皮细胞损伤后肺泡黏膜坏死并发生溃疡,黏液增加而堵塞细支气管,气道的防御功能降低,加之病毒感染的上皮细胞细菌容易吸附寄植,故常导致细菌感染[9]。最近关于甲型HlNl流感病毒性肺炎的体内、体外试验发现：促炎性细胞因子如IL-6、IL-8、IL-10及可溶性肿瘤坏死因子受体TNF-α处于持续激活状态，并与疾病的严重程度及预后相关[10]。研究表明：TNF-α是肺炎关键的炎症细胞因子，而且对其他炎症细胞的因子有重要调节作用,血浆中TNF-α、IL-6、IL-8、 IL-10等炎症介质的增高与急性肺损伤密切相关，炎症介质的失控性释放引起过度的持续性炎症反应是甲型流感所致肺炎患者组织炎症性损伤的重要途径之一[11]。樊炎等[12]研究发现：CRP的迅速增加与炎症反应发生和组织损伤后修复的程度及感染存在密切相关，CRP值越高表示炎症反应越明显、病情越重。目前西医针对甲型H1N1流感病毒性肺炎的治疗主要为对症处理、改善氧合作用、防治继发细菌感染等，针对肺泡损伤多采用抗炎治疗及使用大剂量激素如甲泼尼龙及抗生素等，容易引起心、肝、肾损害，患者血压波动，血糖升高，甚至出现上消化道出血、心肌损害、肾功能受损、白蛋白下降、血小板减少等。根据《甲型H1N1流感诊疗方案 (2009年第三版)》推荐的中西医诊疗方案，临床确诊后除给予奥司他韦西药抗病毒治疗外，还应同时联合中药治疗。中西医结合治疗方案激素用量较小，短期使用后可逐步减量至撤除，能够明显减少并发症及不良反应的发生，疗效可靠，弥补了抗病毒药物的不足，且中医辨证的灵活性可以应对流感病毒的变异性[13]。

中医学认为：甲型H1N1流感病毒性肺炎属“温病”范畴，病因以时邪疫毒为主；病机为邪袭卫表，肺失宣降，风热疫毒侵袭肺卫，热毒壅肺，导致肺失宣降；治疗以清热化痰、宣肃肺气为大法。二根清肺饮加减方中白茅根、芦根清肺胃之热，有凉血止咳之功效；石膏、知母、黄芩、连翘清热解毒；麻黄、杏仁、紫菀止咳平喘；桑白皮、鱼腥草泻肺化痰；桔梗苦平归肺经，开宣肺气，祛痰排脓，引药入病；板蓝根能加强抗病毒作用。痰热清注射液内含黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花等药物，其中熊胆粉、山羊角具有清热解毒、镇咳平喘、解痉、抑菌抗炎、抗呼吸道病毒等作用[14]。临床药理研究[15]表明：痰热清注射液对细菌内毒素引起的发热有较强的解热作用，可促进派中性粒细胞巨噬细胞吞噬能力，提高血清中溶血酶的活性，提高机体对感染的应激能力，对上呼吸道病毒感染性疾病有显著的治疗效果，是较为理想抗病毒及细菌感染的中药制剂。

甲型H1N1流感病毒性肺炎病因多而复杂，采用单一治疗方法不能取得良好效果。本研究采用二根清肺饮加减联合痰热清注射液治疗该病，疗效显著，经济安全，具有多环节抗甲型H1N1流感病毒的作用，可调整机体的免疫状态和抗病毒能力，增强组织自身的稳定性，减轻机体过亢的炎症反应，保护细胞组织，缩短病程。该疗法体现了中药复方多途径、多环节、多靶点的治疗优势，为临床治疗甲型 H1N1流感病毒性肺炎开辟了新途径，对有效控制疫情具有重要意义。