安宫牛黄丸点舌法给药联合西药对28例热闭型中风昏迷患者促醒作用的研究*

吴 疆，江 涛 ，王志程

(北京中医药大学第三附属医院，北京 100029)

中风昏迷属中风病急危重症，由于脑功能抑制明显，脑细胞受损严重，结局多为患者死亡及严重残障。迄今为止，对中风病的治疗尚缺乏特效药物与方法。在现有医药基础上，建立起快速、便捷而又高效的给药途径与绿色通道，进而有效管理，多学科联合干预，积极挽救半暗带、保护脑细胞、减少残障率是目前医学界对中风病治疗的共识。临床实践中，笔者发现安宫牛黄丸点舌法给药可在中风病急性期甚至是超早期发挥作用，且方便快捷、安全有效，实践操作时不与其他急救措施产生冲突。2013年3月—2015年10月，笔者采用安宫牛黄丸点舌法给药联合西药治疗热闭型中风昏迷30例，总结报道如下。

1 一般资料

选择北京中医药大学东方医院及北京中医药大学第三附属医院急诊科首诊的中风急性期昏迷患者60例，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组28例，男18例，女10例；年龄平均(65.4±10.4)岁。对照组30例，男22例，女8例；年龄平均(64.8±10.9)岁。两组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

2.1 西医诊断标准

按照《各类脑血管疾病诊断要点》[1]相关标准。①常于安静状态下发病；②大多数发病时无明显头痛和呕吐；③发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等；④一般发病后1～2 d内意识清楚或进度障碍；⑤有颈内动脉系统和(或)椎-基底动脉系统症状和体征；⑥CT或MRI检查确诊； ⑦腰穿脑脊液一般不应含血。

2.2 中医诊断标准

按照《中风病诊断与疗效评定标准》[2]。主症：半身不遂，神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。起病方式：急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄：多在40岁以上。中医辨证：属风痰火亢、风火上扰、痰热腑实，舌红，苔黄腻，脉弦滑者。

具备2个及以上主症,或1个主症加2个次症,结合患者起病、诱因、先兆症状、年龄等即可确诊。不具有以上条件,结合影像学检查结果即可确诊。

3 治疗方法

对照组给予西医常规疗法，包括：①一般处理，如保证呼吸道通畅、吸氧、定时翻身拍背、口腔护理、导尿、冰帽冷敷、能量支持等；②对症处理，如降颅压、调节血压、血肿抽吸、预防应激性溃疡、预防感染、维持水、电解质及酸碱平衡等；③给予胞磷胆碱钠氯化钠(由西安海欣制药有限公司生产，国药准字H20020452，100 mL：0.25 g)100 mL，静脉点滴，1次/d。同时采用生理盐水点舌，保持舌面湿润为度。

治疗组在对照组治疗基础上给予安宫牛黄丸(由北京同仁堂科技发展股份有限公司生产，国药准字Z11020193，药物组成：牛黄、水牛角浓缩粉、麝香、珍珠、朱砂、雄黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、冰片)点舌法给药，操作方法：取50 mL温水溶化，用棉签蘸药点在舌头上，用药厚铺舌上时，再用温开水化之，化薄后继续点药频频服用，保持舌面湿润为度。1丸/d。

两组均治疗7 d后判定疗效。

4 观测指标及方法

①Glasgow-Pittsburgh昏迷量表评分:35～28分为轻度昏迷，27～21分为中度昏迷，20～15分为重度昏迷，15分以下为极重度昏迷。②美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分。③Barthel指数(BI)评分。④不良反应。⑤肠内营养平均热量。

5 统计学方法

6 结 果

6.1 两组治疗前后G-Pcs和NIHSS和Barthel评分对比

见表1。

表1 两组热闭型中风昏迷患者治疗前后G-Pcs、NIHSS和Barthel评分对比 分，

注：与同组治疗前对比，*P<0.05，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01

6.2 两组不良反应对比

治疗期间，治疗组发生应激性溃疡出血(包括大便隐血试验阳性)2例，肺部感染(均经胸片确诊)6例，散在性皮疹1例(继续用药后自行消失)；对照组发生应激性溃疡出血(包括大便隐血试验阳性)9例，肺部感染(均经胸片确诊)12例。两组不良反应对比，经卡方检验，χ2=8.31,P<0.01,差别有统计学意义。两组治疗前后血、尿常规及肝功能、肾功能、血压、血糖与心电图各项指标均未见明显异常。

6.3 两组治疗后肠内营养平均热量对比

治疗组肠内营养平均热量为27.8 kcal/(kg·d)，占全部营养的85%；对照组肠内营养平均热量为14.8 kcal/(kg·d)，占全部营养的42%。两组对比，差别有统计学意义(P<0.05)。

7 讨 论

中风昏迷属中风病急危重症，由于脑功能抑制明显，脑细胞受损严重，结局多为患者死亡及严重残障。迄今为止，对中风病的治疗尚缺乏特效药物与方法。在现有医药基础上，建立起快速、便捷而又高效的给药途径与绿色通道，进而有效管理，多学科联合干预，积极挽救半暗带、保护脑细胞、减少残障率，是目前医学界对中风病治疗的一种共识，并直接促成了卒中单元的形成。中医药的干预治疗已经成为卒中单元的备选方案，灌肠、针刺与推拿等外治法也已加入到中风病各阶段的联合治疗。中医外治法治疗脑病历史悠久，源远流长，是在脏腑经络学说理论基础上发展起来的特色疗法，是对内治法的延伸与补充。但以上外治法要么存在急救时不易操作、不易量化问题，要么存在学术争议问题，同时缺少循证学依据，故中风病治疗指南推荐强度不大，从而限制了外治法的急诊使用。

安宫牛黄丸源自清代吴鞠通《温病条辨》，由牛黄、犀角、麝香、珍珠、朱砂、雄黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、冰片等组成。 安宫牛黄丸最长于清热豁痰，开窍醒神，属中医学“凉开三宝”之首，临床上常用于热入心包、神昏闭窍之危症的抢救，是中医急诊科必备药物之一。但安宫牛黄丸性味寒凉辛窜，一次经胃给药，易伤胃气，常出现胃内潴留，影响疗效。安宫牛黄丸点舌法属于中医学外治法范畴，其治疗中风有其深厚的中医学理论做指导，如脏腑-官窍理论、经络-官窍理论、脑主七窍理论[3]。其中“心主神明”“舌为心之苗”“心为君主之官”的中医脏象学说奠定了其临床上的运用。上世纪八十年代，邓铁涛教授首先将其引入昏迷危重症的中医急症抢救中。有研究[4]认为：口服药物在进入血液循环前，部分在胃肠道或肝脏内被酶灭活，从而进入血液循环的有效药量减少，医学上称为首关消除，但这些药物如果舌下用药，药物不会经过胃肠道，而是经口腔黏膜吸收后直接进入血液后发挥药效，就能避免药物首关消除效应，大大提高药物吸收率，提高疗效。点舌法为临床治疗提供了科学的新型给药途径，发展了中风病急救外治法。

中医药防治中风病的研究一直被列为国家重点攻关项目，进行了多层次的系统研究，但由于时窗和条件的限制，对中风病超早期临床研究及中医药治疗涉及较少，患者多数时间往往浪费在各种检查项目中。现有共识表明：中风病的单一药物治疗往往疗效不好，需要多学科干预及联合治疗。有研究[5]表明：中医药对预后影响或贡献可能并不在于增加中风病患者再灌注开通率，而倾向于脑保护，从而发挥其协同作用。本研究结果表明：安宫牛黄丸点舌法完全可以在中风病急性期甚至是超早期发挥作用，方便快捷，安全有效，患者家属易于接受，可自行操作，且不与其他医护急救措施产生冲突。

本研究的开展基于中医学基础理论，而“心主神明”“脑主神明”“心脑共主神明”的中医学说争议由来已久。自《黄帝内经》阐述的“心主神明”以来，该理论为历代多数医家所遵从，贯彻于整个中医学理论体系，体现于理、法、方、药诸方面，“心主神明”成为中医学的重要基础理论。然而，近年来“心主神明”说不断受到质疑，“脑主神明”的理论开始得到越来越多学者的支持亦是不争事实。历史上《黄帝内经》同时有“头者，精明之腑”之说；李时珍也曾言“脑为元神之府”；王清任在《医林改错》中肯定“脑主神明”。现代段氏认为将脑归属于奇恒之腑是不妥当的，因为脑具备藏精气而不泻，满而不能实的生理特点，应当为脏；而近代医家张锡纯则首倡“心脑共主神明”之说，张氏认为“脑主神明”学说的出现是中医学的进步，但立脑斥心，以脑代心是不妥当的。中医学的脏腑不能与西医学的脏器划等号，两种学说互有缺憾，心脑共主神明，才是体在脑、用在心[6]。事实上，在临床中，急性心脏病变可导致脑实质及脑功能障碍，称之为心脑综合征，同样急性脑损伤亦可导致心脏病变，称之为脑心综合征。心脑与脑心综合征有共同的病理基础如高血压、动脉硬化症等，通过神经-体液等因素可以相互影响，故常常并存，或互为因果，或相互掩盖，治疗上当心脑兼顾，不可偏废[7]。本研究不囿于理论争议，着眼于中医急症的临床实践，重在传承，发扬了中风病急救外治法。

本试验对极重度、重度意识障碍的治疗效果不理想，对中度及轻度意识障碍的患者疗效较好。由以上统计结果可以推断：安宫牛黄丸点舌法能够改善中风昏迷患者的意识状态，可能与其清热解毒、开窍醒神功能有关，同时减少应激性溃疡等并发症的发生，从而遏制患者病情的恶化，为以后进一步治疗争取了宝贵的时间，具有很大的发展前景。由于此次观察病例有限，还有待于进行多中心、大样本临床试验的观察验证。