药品集中带量采购落地难点何在

文 《法人》记者 赵青

近日，国务院办公厅印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案》，要求在各试点城市贯彻执行。这是继2018年12月国家首批试点4+7药品集中采购完成了第一阶段确定采购对象以后，国家层面再次出台文件。

《方案》提出，国家组织药品集中采购试点在4+7城市（北京、天津、上海、重庆和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安）展开，以公立医疗机构为集中采购主体，组成采购联盟，各试点城市委派代表组成联合采购办公室，形成“国家组织、联盟采购、平台操作”的采购模式。在日前公布的中选结果中，25个药品中选，中选价平均降幅达52%，最高降幅达到96%。中选药品中，通过一致性评价的仿制药占比高达88%。

药对于患者来说，是刚需中的刚需。品种够不够，吃不吃得起?药品集中带量采购之后，如何让中标的低价药在市场上及时、充分地供应？还需哪些配套政策加以扶持以便让中标药品真正地走向患者？这些问题关系到试点改革的成与败。

带量采购大幅降低药品价格

所谓带量采购，就是以国家为单位进行药品的集中采购，目的是为了“以量换价”，即以试点地区所有公立医疗机构年度用药总量的60% ～70%，交换通过一致性评价产品以及原研产品的最低报价。

世界上做得比较好的国家是澳大利亚，每年组织一次全国性的药品谈判，而我国借鉴参考了澳洲的做法，并结合公立医院的实际，做了改版。

昆明理工大学公共管理学教授、管理与经济学院博士生导师黎尔平在接受《法人》记者采访时表示，医改已是多年的热点话题，此次带量采购得益于国家医疗体制改革的顶层设计——成立国家医疗保障局。建立国家医保局出于两个方面的考虑：一是完善医疗保障制度，提高保障水平，确保基金合理使用；二是统筹推进医疗服务体系、医疗保障制度、医药生产和流通体制“三医联动”的改革，更好地保障病有所医。

“因此，医保局支付体制改革成为‘超级买方’——体量大、职能集中的带量采购。”黎尔平分析说，体量大是指国家医保局整合原来分散在人社部、卫生计生委和民政部的城镇基本医疗保险、新农合和医疗救助职能，使得医保基金的使用更加集中。据估算，国家医保局掌握的医保基金预算将超过全国医疗费用的65%。职能集中是指国家医保局集中了药品和医疗服务价格管理和采购职能，以及对定点医药机构支付和费用管理的职能，而原来这些职能分散在国家发改委、卫生计生委和人社部。医保局作为集中购买者的职能大大加强，从而实现国家组织团购，医保完成支付。有量有钱是4+7议价阶段可以成功的基础，本次4+7带量采购在医保控费和医药行业乱象药价虚高的严厉整治方面，或能起到积极作用并影响深远。

以前，因为回扣的存在，我国患者不管是吃国外原研药还是国产仿制药，都要付出高昂的成本。大量仿制药品留有巨大的回扣空间，导致价格高昂。而以往药品集中采购量价不挂钩，采购分散，竞争不足，监管不够严，政策不协调，药品招、采、用、支付各在一个部门，仿制药追着原研药定价这些综合原因导致药品价格居高不下。

黎尔平告诉记者，带量采购对药企而言短期利空，长期利好，中小药企阵痛不可忽视。他指出，所谓利空是独家中标，相当部分的企业将丧失市场份额。药企将告别暴利时代，企业利润空间被大大压缩，如此，将对整个药企行业产生深远影响，那些经营不善、带金销售模式企业毁灭式打击，大规模兼并重组洗牌即将发生。

利好是带金销售无生存空间了，转变销售模式降低中间环节成本。大规模重组兼并创造大型新型药企，有能力投入资金开发创新药，使企业进入创新为主仿制为辅的良性发展业态。

单一供应是否会出现市场垄断

面对本次采购新政，外界最初的反应是对价格的影响关注较多。而除此之外，对行业发展的影响也是业界关注的问题。比如，单一供应货源会不会引起市场垄断？采购量如何保证？

对此，北京鼎臣医药咨询公司创始人史立臣在接受《法人》记者采访时谈到，带量采购，一定得先有量，既往的所谓带量采购的量仅仅是以一省或一市使用量的模糊语言，并没有明确的数据。结果具体药企中标了，后来销售了多少，就没人管了。至于具体说60%、70%的比例，自然也是不可控制的比例，这个比例在实际医生用药和医院采购中根本就没办法控制。

“毕竟，带量采购时的医院委托采购量、医院的实际采购量和医生一张一张处方累积的处方用药量，并不一定是一个相同的数字。”史立臣说，除此之外，如果最后药企价格降了，但量也下降了，或者没有达到预期采购量，那么过了一致性评价并积极参与带量采购谈判的药企就会失去信心。这样一来，谁还去努力投入研发，努力通过一致性评价。

在他看来，“单一供应货源是一个无论对带量采购，还是对入围的药企，以及对没入围但通过一致性评价的药品，都是一个大坑。”

史立臣告诉《法人》记者，“4+7”带量采购的药品基本上都是过了一致性评价的，这是个门槛。那么没进去的只能和没过一次性评价的同行竞争，让其他通过一致性评价的药企白白花费巨资通过一致性评价。这就出现了不公平，又是打击药企参与一致性评价的一个点。其次，由于唯一性缺乏备选药企，一旦入围药品断供，就非常尴尬。

针对此问题，黎尔平也发表观点称，本次4+7招采品种少（31个品种）、市场小（11省市）只是尝试性的，是否能够推广要看国家的政策和中标的带量生产企业的发展情况。

长期看，形成市场垄断的可能性很大，这是市场发展自然规律所致。未来将有189个品种等待通过一致性评价，11省市以外的地区有价格跟进的趋势，如此将进一步扩大地域市场覆盖。如全国均采用4+7招采价格和单一中标企业将进一步加速未中标市场的溃败，中标企业更有欲望用规模效应进一步扩大市场占有率，从而形成垄断。当市场机制不完善时，垄断或者说相对垄断，将会给消费者带量极大的伤害。

企业回款如何保证

国家组织药品集中采购试点是对既往药品集中采购制度的重大改革。本次集中采购试点最大的亮点是解决了很多企业关注的核心问题，比如量价不挂钩的问题、还款不及时的问题、进不了医院的问题，等等。

史立臣直言，“现在公立医院欠药企应收账款非常严重，一些医院早些年大规模扩建，已经外债累累，医院根本没能力当期支付药企的应收账款，拖欠两三年的都正常。”

所以，他认为支付方式是关键。以往带量采购失败，在支付上面出来很多问题，导致带量采购失败，或者医院逾期不支付，也没人管。现在药品降价了，医院不按期支付应收药款，药企就会背负沉重的财务成本，导致降价后的药品仅有的一点利润也被侵蚀。

针对此问题，黎尔平建言，应该用行政手段干预，要求医保局与卫健委协同，要求公立医院必须采购通过一致性评估的药品进行带量采购。医保局层面则要调整支付机制，要不托不欠，优先支付，以鼓励医院采购。

试点办有关负责人介绍，接下来会有一系列配套工作，如确保企业回款，医保预付30%货款给医院，鼓励医保直接结算；根据中标价和原研药差距，制定支付标准；总额预付额度不扣减，结余留给医院，从而调动企业的积极性，这是一个极大的进步。

当然，医改不是一蹴而就，此次带量采购只是整个医改的一个环节，其他方面的改革也要配套而行。