2015-2017年Y保险昆明分公司车险人伤案件理赔状况及对策研究

陆烨 牟菊 陈妍霖

摘要：以Y保险昆明分公司2015年-2017年的车险人伤案件理赔状况进行个案研究。该公司存在的问题有分支机构覆盖不全，勘察和理赔工作难度大；理赔人员配备不足，专业程度较低。建议其扩大公司的机构覆盖范围，加强专业队伍建设，提高理赔人员专业技能水平，优化理赔标准，缩短结案周期，加强与社会各方机构的协调配合。以期促进该公司的进一步发展，并对同业起到借鉴作用。

关键词：车险人伤案件 保险理赔 对策

改革开放四十年来，我国社会经济快速发展，人民生活水平逐渐提高，拥有汽车的家庭越来越多。汽车产业增长推动了机动车车辆保险业的快速发展，车险人伤理赔业务逐步成为财产保险公司的重头戏。我国中部地区车险人伤案件发生率从2008年的6.52%上升到2016年的15.4%，赔付率从45.7% 上升到56.7%[1]。车险人伤案件理赔质量既关系到保险客户的权益，又关系着保险公司的诚信。

一、车险人伤案件和车险人伤理赔的涵义

车险人伤案件，是指保险标的即汽车在保险期限范围内，被保险人或是其允许的合法驾驶人在使用保险车辆过程中发生的意外事故，导致第三者或本车车上人员遭受人身伤亡，保险人根据保险合同的规定对被保险人承担的经济赔偿责任进行赔偿的案件。车险人伤理赔，是指由交通事故导致的人伤案件发生后，对属于保险责任范围内的保险事故，保险公司对被保险人提出的相关索赔申请以及证明材料进行受理立案，并对事故的原因和损伤程度进行核实从而决定是否赔付的整个过程[2]。

二、Y保险昆明分公司车险人伤案件的理赔现状

Y保险公司总部位于中国深圳，其昆明分公司于2007年成立，目前在全省范围内拥有12家中心支公司，66家支公司和营销服务部。近三年以来，随着车险市场份额的逐年攀升，Y公司对车险人伤案件的理赔工作越来越重视。

Y保险车险人伤案件的理赔流程：

表1可见，Y保险昆明分公司的车险人伤案件业务量和同期赔付金额在2015-2017年间呈现上升趋势。Y公司机构设置和业务范围也在不断扩大，车险人伤案件的理赔工作不仅对昆明分公司，乃至对总公司的规划和长远发展具有重要意义。

表2可见，2015年至2017年间，Y保险昆明分公司车险人伤案件的各项结案率均呈上升趋势，增幅微弱。对比各项结案率发现其规律为，结案周期越长结案率越高，但是结案率的增幅随案件时间延长反而呈现减小态势。因为车险人伤案件理赔工作难度越大引起的结案周期越长。因此，抓紧时间在较短日内办结车险人伤案件有利于该公司。

需要注意的是，90天仍未结案的案件通常是人身伤害、重伤或死亡，涉及多部门，时间不得不延长，如交警部门出具的事故认定书的时长、司法鉴定部门的伤残鉴定结果的等待期、诉讼案件的法院判决等待、保险公司赔付金额与伤者索赔金额不一致时双方协商时间等。这些因素都在一定程度上促使拖得时间越长的车险人伤案件结案率越低。

表3可见，三年间，Y保险昆明分公司保费收入逐年上升，2017年车险保费超人民币6亿。与此同时，车险人伤案件未赔付金额稳中有升，年均3千万以上。2017年人伤案件未赔付金额较2016年略下降，说明该公司采取了应对措施，取得一定成效。

三、Y保险昆明分公司车险人伤案件存在的问题

（一）分支机构覆盖不全，勘察和理赔工作难度大

截至2017年，Y公司在云南的16各地州（市）中还有四地未设置三级机构，分别是迪庆州、怒江州、丽江市和临沧市。在四级机构的区域设置中，全省总共有169个县区，仅有18个县区设有四级机构，覆盖比例约为13.95%。分支机构覆盖不全直接影响理赔工作，在未设置分支的地区发生车险人伤案件时，工作人员不能及时到达现场对事故进行确认调查和取证，导致获取案件信息滞后并严重影响理赔服务的质量。车险人伤案件的理赔效率低、处理速度慢，还影响公司的信誉和形象。对伤者而言，未能及时得到赔付，情况严重时导致伤情得不到及时治疗，产生不满或引发纠纷。对车主来说，未得到及时有效的服务，对该公司保险服务失去信心，来年购买车险时不再续保，进而影响公司业绩。因此，分支公司布局不全造成的问题较大，急需解决。

（二）车险人伤案件的理赔人员配备短缺

表4可见，三年来，以上两个岗位人员配备均有增加，人伤查勘岗员工增幅大于人伤管理岗员工的增幅。對比该公司在云南地区的案件量来看，2015年发生的车险人伤案件4478起，2016年8623起，2017年12847起，车险人伤案件理赔人员配备的增幅远远比不上案件量的增幅，在巨大的案件量面前，该公司理赔人员的配备数量明显短缺。涉及到伤残的车险人伤案件的理赔规定动作有：现场查勘、医院查勘、电话查勘、医院复勘等，其处理过程繁琐、工作量大、易生争议，因此，一个标准的理赔程序要配备充足的理赔人员才能保证理赔工作顺利进行。

（三）车险人伤案件理赔人员的专业水平较低

截至2017年该公司的车险人伤案件理赔员工68人中，护理、法医学等医学专业有4人，占员工总量的6%；社保、保险学相关专业有16人，占24%；汽修等专业的有48人，占70%。具有勘验技能和相关背景的员工仅占1/4，专业化程度过低。勘察理赔员工的专业水平决定着理赔效率，车险人伤案件理赔工作的特殊性决定了对员工医学知识的要求较高，还需具备扎实的保险学理论和实践经验。该公司目前的理赔员工的专业程度不足，制约了该公司的发展。

四、对策建议

（一）扩大公司的机构覆盖面

在合理区域规划的基础上扩大公司的机构设置范围，建立“保险业务版图”。实地考察，增设公司三四级机构，增加扩增机构的经费投入。分支机构网点全面覆盖将有利于公司对车险人伤案件的理赔，加速案件勘察处理，也推动车险销售业务。

（二）扩大车险人伤案件理赔人员的专业队伍建设

扩大人员经费投入，一方面以丰厚的薪酬待遇吸纳优秀的理赔人员加入，另一方面开展对口专业的大学应届毕业生招聘。增设车险人伤案件的理赔崗位，扩大专业理赔人员的队伍。人才队伍要数量上层次，专业上档次，有利于公司整体发展。

（三）提高车险人伤理赔人员的专业水平和技能

一是把关招聘环节，招聘医学、保险学相关的专业的应届毕业生，与开设此类专业的学校建立校企合作，直接从学校毕业生中选聘人才。二是加强车险人伤案件理赔人员的专业队伍培养，制定员工成长计划，注重公司员工职业道德、法律法规、业务技能，专业知识等各个方面的培训教育[3]。加大理赔人员培训的经费投入，强化保险学、医学、法律等业务知识的培训，将培训计入绩效考核，提升员工的专业素质。三是注重工作经验的积累与共享，促进员工之间的交流与学习，积累工作经验，老员工和业务骨干起到“传帮带”作用。四是积极协调各大保险公司和保险行业协会，逐步建立起车险人伤案件理赔人员的职业资格认证和资格管理制度[4]，规范从业人员资质和行为。

（四）优化理赔标准，缩短结案周期

建立“以客户为中心”的理赔服务流程体系，与时俱进地采用智能信息化报案系统，如手机APP客户端，让客户可以第一时间报案及上传图片等，缩短报案时间，加快理赔人员介入。常规案件加速处理，重大案件时效保障，跟踪客户回访，建立人伤理赔数据库，提高车险人伤理赔案件质量管理，缩短结案周期，提高结案率。

（五）加强与社会各方机构的协调配合

车险人伤案件的理赔工作涉及的部门广、人员多，如交警部门，伤残鉴定机构，医疗机构，司法部门等。公司需牵头与外界各部门建立良好的合作机制，增强协调配合。

参考文献：

[1]陈艳茜，蒋大卫.保险理赔质量的提升途径浅析[J].现代商业，2017（28）：46-47.

[2]卢颖荣.论车辆保险人伤理赔的管理[J].保险职业学院学报，2012，26（04）：33-36.

[3]孙春英.对车辆保险人伤理赔管理的一些思考[J].经济师，2015（02）：67-68.

[4]肖云，周辉.车险人伤理赔中的“囚徒困境”[J].科技经济市场，2013（06） ：56-58.

基金项目：云南省教育厅科学研究基金项目“DRGS与医院内部控费动力的研究”（2018JS174）；云南省医疗保险基金管理中心“云南省医保支付方式改革与医疗费用控制策略研究”课题（2017HP013）；昆明医科大学“十三五”重点培育扶持学科“社会保障”建设的研究成果。

（陆烨、牟菊供职于昆明医科大学人文与管理学院；陈妍霖供职于昆明医科大学海源学院）