钛锁定板和螺钉固定与顺式髓内针治疗不稳定掌、指骨骨折的疗效分析

袁长勇

(四川省攀枝花市中西医结合医院骨科，四川 攀枝花 617000)

手的掌、指骨骨折是临床常见的骨损伤。约占全身骨折的30%[1]。对于不稳定骨折，涉及掌指关节活动，多数需要切开复位内固定，而骨周围结构复杂、功能精细，手术治疗要求达到骨折端的解剖对位固定不损伤关节面。因此如何做好骨折复位及最终恢复受的功能尤为重要[2]。临床上常采用手术治疗该病，包括手法复位石膏、切开复位克氏针内固定，但其手术创伤大，且部分患者要贯穿掌指或指间关节，术后需外固定3～4周，不利于关节早期活动，易发生关节僵硬，且骨折愈合时间较长，畸形愈合发生率高，临床疗效并不显著，严重影响患者的预后[3]。随着现代手外科的发展，手术复位内固定术及术后早期功能锻炼的治疗方案已经被越来越多的骨科医师所认同。其中钛锁定板和螺钉固定与顺式髓内针均具有操作简便，术后即可进行功能锻炼等优点，均完全符合现代骨折治疗理念[4]。本文研究钛锁定板和螺钉固定与顺式髓内针治疗不稳定掌、指骨骨折的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2015年1月至2018年1月我院收治的100例不稳定掌、指骨骨折患者。纳入标准：①所有患者均符合不稳定掌、指骨骨折的诊断标准[5]并经影像学确诊；②年龄16～40岁；③未合并其他器官严重疾病；④告知研究目的和内容后，患者及其家属签署知情同意书者。排除标准：①合并其他恶性肿瘤者；②合并肝、肾等器官衰竭及心血管功能障碍患者；③妊娠或哺乳期患者；④凝血功能障碍患者；⑤精神疾病患者；⑥骨骺未闭合者。采用随机数字法将分为对照组和观察组各50例，观察组男26例、女24例，年龄17～39岁[(28.55±4.35)岁]；掌骨骨折23例，指骨骨折27例(中节指骨12例，近节指骨15例)；对照组男24例，女26例，年龄16～40岁[(28.87±4.45)岁]；掌骨骨折24例，指骨骨折26例(中节指骨11例，近节指骨15例)。两组基线资料比较差异均无统计学意义(P> 0.05)。

1.2方法对照组给予钛锁定板和螺钉固定治疗：采用臂丛神经麻醉，患肢上臂上气压止血带。开放性骨折者，从原伤口进入或将伤口适当延长后进入，彻底清创并暴露骨折端。闭合性骨折者，掌骨骨折采用背侧掌骨间纵形切口或背侧纵弧形切口，切口以骨折线为中心，长约4 cm，指骨骨折采用背侧纵弧形切口或侧方切口，切口以骨折为中心，长约3.5 cm，直视下复位骨折端，并用直径1.0 mm的克氏针临时固定。掌、指骨干部骨折，选择直形4～6孔微型钛板，根据骨折部位及骨折线的走行方向，将钛板置于骨折端背侧或侧方，钻孔后微型螺钉固定。X射线透视下观察骨折复位情况，检查各手指的屈伸功能，确认骨折复位良好和内固定稳定后，去除克氏针，逐层缝合；观察组给予顺式髓内针治疗：采用臂丛神经阻滞麻醉，进行常规消毒铺巾，于骨折部位做1 cm切口，切开皮肤，钝性分离，使用直径2.5 mm球形磨钻在相应掌、指骨基底开1 cm骨槽，将1枚2 mm不锈钢克氏针尖头剪除，末端预弯20°自制髓内针，将髓内针从开槽处顺行打入，同时，掌指关节屈曲90°复位骨折端，在C型臂X射线机透视下，调整旋转髓内针角度的方向，使骨折复位良好并确定髓内针位置恰当。于皮下将克氏针尾剪断，将针尾垂直穿出切口周围的皮肤，并与皮外保留长度约0.5 cm，弯钩埋于深筋膜下，进行切口缝合。两组均术后常规使用抗生素，辅以石膏托固定3 w，拆除石膏开始主动活动掌指关节。于术后6～8 w复查X射线片，骨折愈合靠近后由皮外髓内针尾处拔除髓内针，无需麻醉和再次切开，拔针后逐步加强掌指关节屈伸功能锻炼[6，7]。

1.3观察指标①两组根据TAFS评分标准评定关节功能：优：治疗后关节基本功能基本恢复正常，掌指关节屈曲度大于220°；良：治疗后关节功能较治疗前改善在5成以上，屈曲度大于180°；差：治疗后关节功能存在明显障碍，屈曲度小于180°。优良率=(优+良)/总例数×100%；②观察并记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、骨折愈合时间及术后并发症。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件对研究数据进行分析。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组TAFS关节功能评分比较两组优良率比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 两组TAFS关节功能评分比较 [n(%)]

2.2两组手术时间、术中出血量、术后住院时间及骨折愈合时间比较观察组手术时间、术中出血量、术后住院时间均短于对照组(P< 0.05)，两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表2。

表2 两组手术时间、术中出血量、术后住院时间及骨折愈合时间比较

2.3两组并发症发生率比较观察组术后总并发症发生率低于对照组(χ2=6.250，P< 0.05)，见表3。

表3 两组并发症发生率比较 [n(%)]

3 讨论

掌、指骨骨折多由直接暴力如打击或挤压伤所所致，常见于青年和儿童。手部结构复杂，解剖精密，手既是一个重要的运动器官也是一个感觉器官，在日常生活中有着不可替代的作用，因此对于掌、指骨骨折复位和功能恢复比其他部位骨折要求更高[8]。传统治疗掌、指骨骨折的方法均不能满足手部骨折的治疗原则，容易出现旋转、成角等畸形愈合，而掌、指骨骨折的轻度畸形愈合，对于手的功能特别是精细功能有着很大的丧失，且传统治疗方法不能够进行手部关节的早期活动和功能锻炼，容易出现关节僵硬和关节周围粘连，导致患者手的功能恢复不利，因此选择合理的手术来治疗不稳定掌、指骨骨折尤为重要[9]。

已有研究表明钛锁定板和螺钉固定与顺式髓内针治疗不稳定掌、指骨骨折的疗效较好[10]。因此笔者为进一步探究钛锁定板和螺钉固定与顺式髓内针治疗不稳定掌、指骨骨折的疗效。研究结果显示：观察组的手术时间、术中出血量、术后住院时间均短于对照组，两组的骨折愈合时间和优良率无明显差异，提示顺式髓内针与钛锁定板和螺钉固定的疗效相当，但顺式髓内针方案的手术时间、术中出血量、术后住院时间均短于钛锁定板和螺钉固定方案，这与杜淑贤等[11]研究结果相符，提示顺式髓内针方案可有效的缩短手术时间，进而减少术中出血量，有利于促进患者恢复；以上研究显示顺式髓内针可有效减少掌、指骨骨折患者术后并发症发生率，本研究也证实了这一观点，黄家基等[12]研究结果显示，术后观察组的总并发症发生率显著低于对照组，提示顺式髓内针方案治疗不稳定掌、指骨骨折的安全性较高，有利于患者术后恢复。钛锁定板和螺钉固定可直视下解剖复位。钛锁定板固定不经过关节，操作简便，固定牢靠确实，不需辅助外固定，术后即可进行主被动功能锻炼，减轻手外伤后手部水肿及骨质萎缩，尤其对邻近指间关节、掌指关节早期康复锻炼意义重大，有利于骨折愈合及功能恢复，其克服了以往克氏针固定容易出现松动、滑脱，不能达到可靠的固定，不易控制旋转及长度，不利于解剖复位，骨折端间无加压作用易分离，需要穿过关节面固定和对肌腱的阻挡，需要外固定等限制早期功能锻炼及日后功能恢复且有导致关节损伤等弊端。其占用空间小，对周围组织特别是对肌腱活动的影响相对较小，在表面刚度、骨折断端的稳定性和压力等方面均优于其他内固定方法，但螺钉容易松动，螺钉突出可影响肌腱滑动，造成严重不适感甚至肌腱断裂等并发症，且有些骨折接近远端，没有足够的空间来安放内固定材料，导致其固定的稳定性下降，此外内固定材料价格昂贵，需要二次手术取出[11]；而顺式髓内针是一种微创手术，其手术切口非常有限，与建立关节镜入路十分相似。因此为减少神经功能的损伤，髓内针的导入采用关节镜入路的技术，导入髓内针前，先用刀片划开一个浅表的皮肤切口，然后用钝头止血钳将深部软组织分开，使用钝性分离软组织可将肌腱、静脉、神经松动，使这些结构在髓内针出入时被被推开而免受损伤。其具有操作简单，对掌、指关节的结构无干扰，能够使掌、指关节功能迅速恢复，且价格低廉，并发症较低，有助于手部骨折的尽早愈合。

综上所述，顺式髓内针操作简便、固定确切，术后能够早期进行功能锻炼，且安全性更高，值得临床进一步推广。