头针电刺激和高压氧的早期联合应用对高血压脑出血非手术患者认知障碍及脑水肿的影响

冯宝静，丁 波，黄利刚，王守臣，刘宝江

(河北省秦皇岛市第二医院，河北 昌黎 066600)

高血压脑出血是严重危害人类健康的一类脑血管疾病，具有起病急、变化迅速、后遗症重等临床特点，对患者健康、生存质量造成直接影响。脑出血后认知障碍的发生与多种因素有关，如年龄、出血部位、出血量、脑水肿程度、血清S100β蛋白水平等，其是一种血管性认知障碍，是指出血后形成注意力不集中、执行功能障碍、抑郁及情绪不稳等精神症状[1]。简易精神状态检查表是一项快速简便的认知障碍的筛选工具，评分低于27分。治疗脑出血后认知障碍始终是临床医师面临的难题。近年来，在脑出血常规治疗的基础上，应用头针电刺激及高压氧(HBO)治疗的文献很多，但早期联合应用治疗出血后认知障碍及脑水肿的报道者少见，本研究将二者早期联合应用(入院3～5 d)，探讨其在临床工作中的价值，进行如下报道。

1 资料与方法

1.1一般资料2015年1月至2017年9月在秦皇岛市第二医院神经内外科保守治疗的高血压脑出血患者132例，均符合2010版《中国急性脑出血诊疗指南》标准、《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》标准，且伴有不同程度的认知障碍。纳入标准：①有高血压病史；②符合西医、中医诊断标准，且经过影像学检查(头颅CT、MRI等)确诊。③幕上出血量、幕下出血量分别低于30 ml、10 ml；④不存在手术指征；⑤意识清楚，具备良好的沟通、阅读等能力，能配合检查；⑥发病12 h内入院，存在肢体活动障碍。⑦以简易精神状态检查表为工具，评定患者初中及以上学历者评分达24分及以下，小学者评分在20分及以下；⑧生命体征平稳。排除标准：①既往病史存在脑损害患者，如脑炎、脑卒中、脑外伤等。②既往存在认知功能障碍史者。③合并呼吸循环系统、消化系统、内分泌系统、血液系统等严重并发症者。④头皮有化脓性炎症、有针刺及高压氧禁忌证患者。⑤瘾君子、酒精依赖症等不能配合患者。⑥文盲患者。年龄50～71岁[(64.8±5.4)岁]，其中男69例，女63例。将其按随机原则分成以下两组，即A组67例、B组65例。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。经秦皇岛市第二医院伦理委员会批准且家属知情同意。

表1 两组基线资料比较

1.2方法

1.2.1A组 给予高血压脑出血的常规治疗，入院后由神经科医师对病例进行预估，首先排除手术干预，对其生命体征进行测量、记录，并按照临床医嘱，进一步完善常规临床检查，如肝肾功能、血尿常规、血糖、心电图等，辅以氧气支持、改善脑组织代谢、降压、清淡易消化饮食等对症支持处理，防治各种并发症，如抑酸药预防应激性溃疡伴出血、抗生素防治肺炎、定时翻身预防压疮、下肢气压治疗预防双下肢静脉血栓形成、积极活动肢体以防关节僵直等。

1.2.2B组 在常规治疗基础上，进行头针电、高压氧联合治疗，即于入院第3～5 d联合应用头针电刺激和HBO，自入院起至疗程结束需55～60 d。头针电刺激以《头皮针穴名国际标准化方案》标准为依据，主要以患侧(出血侧)顶颞前斜线、顶颞后斜线、额中线、顶中线为穿刺部位。将患者头发剪短，常规消毒局部组织，以Ф0.25×40 mm华佗牌一次性针灸针(苏州医疗用品厂有限公司)为工具，保持针柄与头皮平行，然后针尖以15°斜刺头皮至帽状腱膜下，小幅度扭转，控制每分钟200转，待得气，连接华佗牌SDZ-Ⅱ型针疗仪(苏州医疗用品厂有限公司)，留针25 min，为疏密波形，1次/d，连续治疗5 d，而后休息2 d，再进行下次治疗，同样连续治疗5 d，共治疗4个疗程，即10次为1个疗程，每个疗程之间均间隔2 d。HBO治疗 采用GY2200型高压氧舱(烟台宏远氧业有限公司)，患者平躺在舱内，110 min/次，1次/天，压力0.2 MPa，持续加压时间20 min，吸氧时间1 h，间隔休息时间10 min，恢复正常压力时间20 min，共治疗4个疗程，10 d为1个疗程，每个疗程之间间隔4d。

1.2.3血清S100β蛋白含量测定 于2周内第1、7、14 d早晨空腹抽取静脉血标本5 ml，于30 min内离心取上清液，应用罗氏电化学发光检测。步骤按试剂盒说明书进行。

1.2.4头颅CT扫描 在患者入院第7、14 d进行64排头颅CT扫描，以获取的图像为依据，使用多田公式对脑水肿体积予以计算，即脑水肿绝对体积=脑水肿外缘体积-脑血肿体积；脑水肿相对体积=脑水肿外缘体积/脑血肿体积比值。

1.3评定指标①疗效判定标准[2]：第60 d进行评定：神经功能缺失好转幅度为91%～100%为基本治愈；神经功能缺失好转幅度为46%～90%为显效；神经功能缺失好转幅度为18%～45%为有效；神经功能缺失好转幅度低于18%为无效。总有效率=(基本治愈+显效+有效)/总例数×100%。②认知功能判定标准[3]评估患者治疗前后认知功能，共7条项目，如思维操作、视知觉、定向力、动作运用、空间知觉、注意力及专注力、视运动组织，总分119分，即分值越高，认知功能恢复的越高，两者呈正相关。③偏瘫肢体运动功能评价标准：以简式Fugl-Meyer运动量表(simple Fugl-Meyer motor scale，FMA)为工具[4]，评价患者治疗前后偏瘫肢体运动功能恢复状况，包括中下肢、上肢两部分，其总积分分别为34分、66分，共100 分，即分值越高，运动功能恢复的越理想。④日常生活能力(ADL)评定标准：以Barthel指数(Barthel index，BI)为工具[4]，对患者治疗前后日常生活能力，包括10项条目，如如厕、穿衣、进食、洗澡、修饰、床椅转移、控制小便、上下楼、控制大便、平地行走45 cm，总分100分，即日常生活能力正常，记录100分；日常生活能力良，记录≥60分，说明生活基本自理；中度功能障碍，记录60～40分，需要他人帮助；重度功能障碍，记录40～20分，日常生活明显依赖他人；完全残疾，记录≤20分，日常生活完全依赖他人。⑤治疗后高血压控制情况及常见不良反应发生率。

1.4统计学方法采用SPSS 16.0软件。不良反应发生率、治疗总有效率等计数资料均表示为率，以χ2检验；血清S100β蛋白含量、脑水肿体积、认知功能、ADL评分高等计量资料均表示为均数±标准差，采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组不同时间点血清S100β蛋白水平及脑水肿体积比较B组治疗后第7、14 d的血清S100β蛋白含量及脑水肿体积明显优于A组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

表2 两组血清S100β蛋白含量及脑水肿体积比较

与A组相应时间点比较，aP> 0.05，bP< 0.05

2.2两组临床疗效比较治疗第60 d，B组总有效率明显高于A组，差异有统计学意义(χ2=10.754，P< 0.05)，见表3。

表3 两组第60 d的临床效果比较[n(%)]

2.3两组治疗前后认知功能状况比较两组治疗前LOTCA评分差异无统计学意义(P> 0.05)；治疗后评分均提高，B组提高程度最明显，与A组比较差异有统计学意义(P< 0.05)，见表4。

2.4两组偏瘫肢体运动功能、日常生活能力恢复状况比较治疗前，两组FMA评分、BI评分比较差异无统计学意义(P> 0.05)；治疗后均提高，B组与A组比较，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表5。

表4 两组患者治疗前后LOTCA评分比较

与A组比较，aP> 0.05；bP<0.05

表5 两组患者偏瘫肢体运动功能、ADL比较 (分)

与A组比较，aP> 0.05；bP<0.05

2.5治疗后高血压控制情况比较治疗后，A组平均收缩压为(120.02±15.21)mmHg，平均舒张压为(75.32±10.05)mmHg。B组平均收缩压为(115.12±8.23)mmHg，平均舒张压为(70.12±9.08)mmHg，B组低于A组，但差异无统计学意义(P< 0.05)，联合应用对高血压的控制无显著作用。

2.6治疗后不良反应发生率比较A组发生电解质紊乱、应激性溃疡各2例，肺部感染4例，不良反应发生率为11.94%(8/67)。B组发生电解质紊乱、肺部感染、应激性溃疡各3例，不良反应发生率为13.85%(9/65)。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.107，P> 0.05)。

3 讨论

高血压脑出血是危及中老年人健康的重要疾病，已成为当前危害我国社会的公共卫生问题，其发病快，致死、致残率高，发病季节以冬季最显著[5]。脑出血发生后周围临近脑组织会发生变性、坏死，引发不可逆神经损害，幸存患者大多会留有不同程度神经功能缺失，其中认知障碍和肢体活动障碍是主要的表现类型，影响患者的ADL，给患者身体及心理造成巨大打击，给社会造成沉重负担。在认知障碍的筛查工具中，简易精神状态检查表具有操作简便、项目简化、高效稳定的特点，在国内外应用最为普及、最为常用[6]。脑出血后存在的脑水肿及血清S100β蛋白含量的变化与认知障碍具有重要相关性[7，8]，不仅直接影响患者的全面康复，还影响着其适应社会的能力。认知障碍若不尽早诊疗会有进一步发展为痴呆的风险，故应重视其早期诊断和早期治疗。在这一背景下，本研究早期联合应用头针电刺激和HBO，对脑出血后认知障碍的治疗提供了新的借鉴。

目前，针刺治疗在认知障碍的恢复中占重要地位，而针刺治病必须得气，电刺激在一定程度上能代替传统的手捻针法用以加强或维持得气，提高针刺作用效果。不同穴位的选取、不同强度的电刺激往往出现不同的效果。头针治疗脑外伤导致的认知障碍已经得到了证实，特别是干预认知功能障碍方面，凸显出疗效确切、安全可靠等优势[9，10]。针刺头穴可提高脑出血患者的免疫功能，减轻出血后神经受损程度，改善神经元，增强大脑皮层兴奋性，以及激活休眠状态的脑细胞，以达到发挥其代偿能力目的。早期头针电刺激可通过阻断水通道蛋白-4参与的脑水肿的形成而拮抗脑水肿的产生，修复血脑屏障，有利于建立侧支循环，改善缺血区血供，促进血肿吸收，早期恢复正常脑灌注，以实现神经功能早期恢复目标，使患者早日恢复健康。本文在穿刺部位选取中以额中线、顶中线，患侧(出血侧)顶颞前斜线、顶颞后斜线为主，是由于该部位与大脑的额、颞、顶叶相对应，代表着人的认知功能区，通过电刺激作用，对神经细胞可起到明显的激活作用，仅而改善脑组织的缺血、缺氧状态，挽救受损细胞、提高其代偿功能，进而改善认知障碍。HBO治疗是在超过常压的环境中呼吸高浓度氧(或纯氧)以达到治疗相关疾病的方法。它能促进由于缺血、缺氧造成的脑损伤的恢复，有效弥补了传统供氧方式的缺陷，治疗脑部疾病、改善神经功能障碍效果显著，操作便捷，另外，对全身其它器官功能损害已能起到保护的作用。高血压脑出血后存在着脑缺氧、脑水肿及颅内压增高之间的恶性循环，血脑屏障的破坏、动脉血氧分压的降低进一步加重脑功能的损害，HBO治疗可以促进患者动脉血氧分压的增高、血样含量的上升，以及能量代谢、神经信号传导状况的改善，受损细胞功能修复能力的提高[11]。此外，也可以缓解血管痉挛、降低颅内压、促进神经功能重塑，并通过清除自由基、抑制炎症反应、减轻脑组织水肿，起到促进神经功能恢复的脑保护作用，从而改善患者的功能障碍。有研究[12]对1周内、1～2周、2周后应用HBO治疗高血压脑出血进行分析发现，在掌握好适应症的前提下，1周内应用HBO更能改善局部脑血流、增加脑供血、减轻脑水肿。

本研究早期联合应用头针电刺激和HBO，更大发挥其协同作用，结果显示入院第7d起B组脑水肿体积及血清S100蛋白含量均较A组显著改善(P< 0.05)，表明其可有效控制炎性反应、消除脑水肿。对总有效率、认知功能、ADL、及偏瘫肢体运动功能的各项指标B组效果均明显好于A组(P< 0.05)，进一步表明了早期联合应用对提高脑出血患者总有效率及认知障碍方面有明显的优势，同时对ADL及偏瘫肢体运动功能也有更好的改善作用，而整个研究过程常见并发症发生率未见显著性增加(P> 0.05)。由于本研究需选取头部穴位，而脑出血手术患者早期会遗留颅骨缺损或骨孔未能入选，在后续的研究中还需不断完善。