不同骨水泥灌注量经单侧PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床疗效

吴若丹

(河南省焦作市人民医院骨一科，河南 焦作 454000)

骨质疏松好发于老年群体，极易诱发椎体压缩性骨折，患者临床表现主要为腰背痛，可影响其正常活动能力，加重患者生活负担与痛苦[1，2]。在我国人口老龄化不断发展的背景下，骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)临床发病率也越来越高，支架支撑、卧床休息、理疗、予以止痛药与钙剂等传统治疗容易引起骨质进一步脱钙，导致病情加重。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)在OVCF临床治疗中得到广泛应用，且疗效确切[3]。研究表明，PVP术中骨水泥灌注量与OVCF术后恢复存在相关性，可影响患者预后[4]。本文以86例行单侧PVP治疗OVCF患者作为研究对象，探讨不同骨水泥灌注量对临床疗效及并发症的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料2016年1月至2017年2月我院86例行单侧PVP治疗OVCF患者，纳入标准：①新鲜骨折，椎体后缘没有破裂，且椎体压缩程度≤1/3；②表现出坐立与翻身困难、腰部或者胸部剧烈疼痛等症状；③术前进行骨密度检测发现骨质疏松，并经影像学检查确诊为OVCF[5]；④无脊髓神经受压体征；⑤对研究知情，同时签署知情同意书。排除标准：①无法耐受体位或者手术；②伴随感染或者出血性疾病；③不稳定脊柱骨折；④合并脊髓神经损伤；⑤过敏体质；⑥椎体重度压缩使得穿刺通道无法成功建立。按随机数字表法分为两组各43例，A组男15例，女28例，年龄52～78岁[(61.38±6.45)岁]，骨折部位：胸椎10例(10椎)，腰椎13例(16椎)，胸腰椎20例(26椎)；椎体高度丢失率(37.12±3.84)%。B组男17例，女26例，年龄50～80岁[(61.52±6.49)岁]，骨折部位：胸椎12例(12椎)，腰椎10例(14椎)，胸腰椎21例(27椎)；椎体高度丢失率(37.08±3.81)%。两组患者性别、年龄、骨折部位、椎体高度丢失率等一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2方法两组均行单侧PVP治疗：患者俯卧位，腹部悬空，于椎弓根完好一侧或者疼痛感觉明显一侧选取进针点，采取C型臂X射线机对骨折椎体进行透视定位，穿刺点取在距椎弓根投影点3 mm部位，穿刺针需和椎体矢状面之间呈20～30°夹角，并于透视下往椎体里面平稳推进穿刺针，控制导针前端处在椎体前中1/3，同时处在前侧椎体高度中部，然后拔出穿刺针，顺着导针置入相应工作套管，保持其前端位于椎体后缘皮质前大约3 mm部位，在透视下，通过工作套管逐渐钻入平头钻，当钻头尖达到椎体前缘之前，正位必须显示钻头尖慢慢靠近棘突边缘，并且按拧入平头钻相应方向将其旋出，准备骨水泥，往椎体中注入拉丝期骨水泥，等到椎体压缩处产生较好恢复或者确定骨水泥注入椎体充分后，仔细观察骨水泥所处弥散状态，如果弥散至椎体后缘即可停止注入，并在骨水泥凝固后有效取出套筒，最后缝合切口。A组注入2.4～3.6 ml骨水泥；B组注入4.5～6.0 ml骨水泥。随访12个月。

1.3观察指标比较两组治疗前与结束随访时椎体高度变化(包括椎体前壁与椎体中间高度)、责任椎Cobb角、视觉模拟疼痛评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)，并观察两组手术指标(手术时间、术中出血量、骨水泥灌注量)、骨水泥渗漏事件与并发症情况。VAS评分总分10分，患者评分越高表明疼痛越严重；ODI量表总分50分，得分等于实际评分/50(可能最高评分)×100%，如果存在一个未答问题，得分等于实际评分/45(可能最高评分)×100%，患者功能障碍减轻则ODI降低[6]。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0软件分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1手术指标比较两组手术时间及术中出血量比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，A组骨水泥灌注量少于B组(P< 0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2两组椎体高度变化、责任椎Cobb角比较两组间治疗前与结束随访时椎体前壁高度、椎体中间高度、责任椎Cobb角比较，差异无统计学意义(P> 0.05)；与治疗前相比，两组结束随访时椎体前壁高度、椎体中间高度明显增加，责任椎Cobb角明显减小(P< 0.05)。见表2。

表2 两组治疗前与结束随访时椎体高度变化、责任椎Cobb角比较

与治疗前比较，*P< 0.05。

2.3两组VAS评分、ODI比较两组间治疗前与结束随访时VAS评分、ODI比较，差异无统计学意义(P> 0.05)；两组结束随访时VAS评分及ODI均较治疗前降低(P< 0.05)。见表3。

2.4骨水泥渗漏事件与并发症情况比较A组骨水泥渗漏事件发生率、并发症总发生率明显低于B组(P< 0.05)。见表4。

表3 两组治疗前与结束随访时VAS评分、ODI比较

表4 两组骨水泥渗漏事件与并发症情况比较 [n(%)]

3 讨论

理论上认为，双侧PVP治疗OVCF时注入骨水泥能够增加椎体充填程度，然而，亦有研究表明，骨水泥注入量和患者疼痛缓解效果并无相关性，对OVCF患者行双侧或者单侧PVP，临床疗效比较无显著差异，相较于双侧路径，单侧并不会提高临近椎体骨折机率[7]。而单侧穿刺行PVP，能够减少穿刺次数，减轻患者痛苦，缩短射线暴露时间，减小并发症风险。

PVP治疗过程中骨水泥注入量仍无确切定论，为了提高重建脊柱稳定性并且预防再发骨折，通常主张在保证不引起渗漏事件的前提下尽量让骨水泥充分充填患者病变椎体，最好超过50%，有文献提到，最大注入量应为10～15 ml[8，9]。但是，随着骨水泥持续注入，会使椎体之中压力逐渐提升，在一定程度上增加骨水泥外渗风险。本组研究显示，A组骨水泥灌注量显著少于B组，且骨水泥渗漏事件发生率明显低于B组，与苟鹏国等[10]研究结论一致。说明PVP治疗OVCF中使用小剂量(2.4～3.6 ml)骨水泥灌注，可降低骨水泥渗漏风险。分析原因可能是：其中2例骨水泥经穿刺通道渗出，4例上下损伤终板渗透到达相邻椎间隙，均由于椎体之中压力过高引起，即骨水泥使用量过大；5例骨水泥经椎旁小静脉渗出，主要因椎体之中压力过高使得骨水泥渗透椎体松质骨里面的血窦进入相应小静脉引起。椎体之中压力过高属于骨水泥外渗事件最主要诱因，故PVP治疗中选择小剂量骨水灌注方案更加安全。

研究还显示，两组手术时间与出血量比较无显著差异，提示骨水泥灌注量并不会对手术的进行产生较大影响。止痛为PVP治疗主要目的，已有研究指出，骨水泥注入量和PVP止痛效果没有明显相关性[11]。本组研究显示，两组结束随访时VAS评分及ODI均较治疗前明显降低，而组间比较无显著差异，表明PVP治疗OVCF中，小剂量与常规剂量骨水泥灌注均能获得良好止痛及功能障碍消除疗效，且效果相当，与上述结论相符。PVP中使用不同骨水泥灌注量，并不会严重影响到OVCF患者椎体高度与责任椎Cobb角的恢复。此外，A组脊髓压迫、邻近椎体骨折、血肿等并发症总发生率明显低于B组。主要因为PVP治疗会引起局部刚性增加以及应力分布问题，提升相邻椎体骨折风险，而小剂量骨水泥的使用能使骨水泥分布较为均匀，在提高椎体强度同时，降低相邻椎体以及椎间盘应力，有效保留椎体或者椎间盘对相邻椎体起到的缓冲保护作用，从而减小邻近椎体骨折风险，改善患者预后[12]。

综上，PVP治疗OVCF时，选择小剂量与常规剂量骨水泥灌注方案均能产生良好椎体恢复、止痛、功能障碍消除效果，疗效相当，而小剂量骨水泥灌注可降低术后骨水泥渗漏与相关并发症风险。