三级围产保健在妊娠期糖尿病预防中的应用效果

林莉莉

(解放军第95医院妇产科，福建 莆田 351100)

妊娠期糖尿病是指妊娠前糖代谢正常，或伴有潜在糖耐量减退，于妊娠期才会出现的一种糖尿病，流行病学调查发现，其发病率呈逐年递增趋势，于2010～2012年我院妊娠期糖尿病发生率已经由9%增长到15%，而糖尿病孕妇中≥80%属于妊娠期糖尿病，糖尿病合并妊娠者<20%[1，2]。有报道称妊娠期糖尿病对母儿会产生不利影响，孕妇容易合并妊娠高血压疾病、感染，出现难产、软产道损伤、继发官缩乏力、产后出血、酮症酸中毒，同时还会导致胎儿生长过速、胎死宫内、胎儿畸形、胎儿发育受限，出现新生儿低血糖、红细胞增多症、新生儿呼吸窘迫综合症、新生儿心脏病等，故预防妊娠期糖尿病显得格外重要[3，4]。我院坚持遵循三级围产保健理念，即一级对孕妇实施全面营养宣教预防，二级产检并予以个体化营养指导，三级针对性治疗妊娠期糖尿病，及时调整饮食结构，控制孕妇体重增加，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2015年5月至2017年5月我院产科门诊接受定期产检并于我院分娩的适龄孕妇共2000例，纳入标准：①单活胎；②年龄≥24岁，月经周期正常，子宫发育正常，妊娠期明确；③无吸烟史、早孕期保胎史；④对本研究知情且签署同意书。排除标准：①合并严重心、肝、肾、肺等重要脏器疾病及精神疾患；②合并子宫肌瘤、卵巢囊肿等良性肿瘤；③伴生殖道感染、免疫性疾病、代谢性疾病等内科疾病史；④合并孕前糖尿病、甲状腺功能合并症。按照随机数表法分为三组，其中普通组500例，予以普通产检；交叉组500例，于建卡时未及时预防，产检过程中发现问题后及时行三级围产保健；实验组1000例，实施三级围产保健理念。三组一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。本研究获我院医学伦理委员会批准。

表1 三组孕妇一般资料比较

1.2方法所有孕妇接受普通产检，进行体重、血压、胎心等检查，建卡时按既往彩超，核对孕周，行血常规、尿常规等常规检测，予以产前筛查。孕24周行彩超检查，行糖耐量筛查。嘱孕妇前3d规律饮食，禁甜食或禁食。筛查前1d晚20：00后禁食、禁水，早上8：00到医院行糖耐量检查。妊娠期糖尿病诊断标准：参考《美国糖尿病学会妊娠期糖尿病诊治标准(2010年)》[5]，即口服葡萄糖耐量试验(Oral glucose tolerance test，OGTT)正常值：空腹血糖值<5.1 mmol/L，服葡萄糖75 g后1 h血糖值<10.0 mmol/L，服葡萄糖75 g后2 h血糖值<8.5 mmol/L，任意一项血糖值异常即可确诊。

1.2.1普通组 GDM患者予以口头简单医嘱控制饮食及餐后运动，未进行系统营养宣教及个体化营养指导等三级围产保健。定期产检，直到分娩。

1.2.2实验组 产检同时行个体化营养指导，实行三级围产保健：①一级孕期营养宣教预防，初诊时基于多哈理论(Developmental Origins of Health and Disease，DOHAD)指引下，参考《中国孕期、哺乳期妇女和0～6岁儿童膳食指南》[6]，进行营养宣教：①采用多样化烹调方式，减少脂肪摄入，少吃甜食，进食高蛋白低脂肪饮食，提高粗粮摄入量；②早餐时间7：00～8：00，点心、谷类低于正餐谷类，适当摄入水果，坚持少食多餐；③每天坚持适量规律运动，如餐后散步0.5 h；②二级干预，详细分析产检报告，譬如胎儿大小、体重是否增加等，制定理想体重管理目标及个体化营养干预方案，指导其记录每日饮食日记，定期产检，观察孕妇与胎儿生长发育状况，定期随访；③三级治疗，诊断GDM后按营养医生医嘱，行个体化营养治疗(Individualized medical nutrition therapy，MNT)：①合理控制总热量。计算孕妇标准体重(Body Mass Index，BMI)，其中18.5≤BMI≤23.9为正常。参考《中国居民膳食宝塔》[7]，确保1～3个月孕早期不同体重指数妊娠期糖尿病孕妇热能供给量平衡，其中孕中期(4～6个月)、孕晚期(7～9个月)热量供给量每天分别增加627～863 kJ、863～1464 kJ；②合理调整膳食结构。摄入蛋白质、脂肪、碳水化合物分别占总热能的15%～20%、20%～30%、50%～60%。控制进食精糖类食物，每日主食250～350 g，粗粮摄入增加≥1/5，其中蔬菜500 g(以绿叶菜为主)，低脂牛奶500 ml，鱼、蛋、畜、禽、内脏、海产各50 g。每人每日食盐6 g，植物油摄入<25 g。每日供给6餐，合理分配总热量，早餐10%→加餐10%→午餐30%→加餐10%→晚餐30%→睡前加餐10%，均于前一餐后2～3 h加餐，餐后散步0.5 h；③营养监测。前3d每日行血糖监测，尿常规显示酮体呈阴性，每周体重增加<0.5 kg，空腹血糖3.3～5.3 mmol/L，餐前、餐后2 h血糖分别小于5.6 mmol/L、6.7 mmol/L，则食谱总量无需调整。一旦饮食方案反复调整后仍未达理想血糖，需辅以胰岛素治疗。按产妇饮食喜好，采用食品交换份法，制定每日菜谱，发放各类食物交换表，告知其使用方法，使其在同类食物中自由选择。每周监测1d餐前与餐后2 h血糖，观察宫高、体重等变化，直至分娩。

1.2.3交叉组 所有孕妇未在建卡时予以及时预防，于产检过程中发现问题后及时予以三级围产保健，方法同实验组一致。

1.3观察指标观察三组孕妇体重状况，分析妊娠期糖尿病发病率、治愈率，并统计妊娠期糖尿病治疗后胰岛素使用率、巨大儿、子痫前期、早产及剖宫产发生率。巨大儿诊断标准[8]：若新生儿出生体重≥4000 g，即可确诊为巨大儿。

1.4统计学方法应用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理。计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；多组间对比采用多变量方差分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1三组孕妇体重情况比较实验组孕妇妊娠期总体重增加、每周增重、新生儿出生体重均显著低于普通组、交叉组(P< 0.05)，交叉组上述指标均显著低于普通组(P< 0.05)，见表2。

表2 三组孕妇体重情况比较

#与普通组比较，P< 0.05；▲与交叉组比较，P< 0.05。

2.2三组孕妇妊娠期糖尿病发病率、治愈率比较实验组孕妇妊娠糖尿病发生率为9.00%(90/1000)，交叉组为13.00%(65/500)，普通组为15.00%(75/500)，其中实验组孕妇妊娠糖尿病发生率明显低于交叉组、普通组，差异有统计学意义(χ2=5.756、12.257，P= 0.016、0.000)；交叉组妊娠糖尿病发生率与普通组比较差异无统计学意义(χ2=0.831，P= 0.362)。交叉组与实验组均坚持个体化营养膳食治疗加胰岛素可将血糖控制在合理范围内，其中实验组有效率为86.67%(78/90)，交叉组有效率为69.23%(45/65)；普通组接受常规治疗，有效率为53.33%(40/75)。实验组治疗有效率显著高于交叉组、普通组(χ2=7.004、22.313，P= 0.008、0.000)，交叉组治疗有效率与普通组比较差异无统计学意义(χ2=3.689，P= 0.055)。

2.3三组妊娠期糖尿病治疗后胰岛素使用率与相关并发症比较实验组胰岛素使用率及巨大儿、子痫前期、早产儿发生率均显著低于普通组、交叉组(P< 0.05)；交叉组胰岛素使用率及巨大儿、子痫前期发生率显著低于普通组(P< 0.05)。见表3。

表3 三组妊娠期糖尿病治疗后胰岛素使用率与相关并发症比较 [n(%)]

▲与交叉组比较，P< 0.05；#与普通组比较，P< 0.05

2.4三组妊娠结局比较实验组自然分娩率显著高于交叉组、普通组(P< 0.05)，且剖宫产率显著低于交叉组、普通组(P< 0.05)；交叉组自然分娩率显著高于普通组(P< 0.05)，且剖宫产率显著低于普通组(P< 0.05)。见表4。

表4 三组妊娠结局比较 [n(%)]

#与普通组比较，P< 0.05；▲与交叉组比较，P< 0.05

3 讨论

有报道称妊娠期糖尿病会增加孕产妇与围生儿患病率、病死率，影响孕产妇妊娠结局[9]。究其根源，妊娠期妇女体内伴特有代谢改变，妊娠中早期胎儿对营养物质的需求量明显增加，而胎儿经胎盘自母体输送来的葡萄糖来获取能量，故随着孕周的增加，孕早中期孕妇体内血浆葡萄糖水平逐渐降低；直至妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质(如雌激素、胎盘生乳素等)逐渐增加，导致孕妇对胰岛素敏感性明显下降，则需分泌大量胰岛素维持正常糖代谢水平，一旦机体无法完成代偿，则会引起血糖升高，诱发妊娠期糖尿病[10]。目前国内未出现关于从预防、干预、治疗全面研究妊娠期糖尿病的相关报道，但医学营养治疗该病研究报道较多，证实其为一项低成本、高效益的健康干预措施，能改善母儿结局[11]。而本文结合医学营养治疗，推行三级围产保健理念，取得了良好效果。

本研究结果显示，实验组孕妇妊娠期总体重增加、每周增重、新生儿出生体重均显著低于普通组、交叉组，表明孕妇围产期实施三级围产保健理念，可合理控制孕妇妊娠期体重与新生儿体重。有报道称孕期超重者一般体内雌激素水平明显上升，肾小管重吸收功能增强，会引起妊娠期高血压、水钠潴留；而脂肪组织增多会刺激胰岛B细胞，促使单位胞膜面积胰岛素受体下降，形成胰岛素抵抗，引起血糖升高及空腹血糖、餐后血糖异常，增加巨大儿发生率[12]。本研究中，围产期实施三级围产保健，重点纳入饮食、体重控制，产科医师于建卡时大力宣传DOHAD理论，行全面营养指导宣教并制定营养方案，按个体孕期理想体重、体重增长情况，计算每日所需总能量，明确脂肪、蛋白质、碳水化合物三大营养物供能比，确定谷类、乳类、蔬菜、豆类等主副食摄入量，能合理把控围产期体重及营养状况[13]。Walsh等[14]表示每日设定合理能量摄入能预防体重增长过重。同时，综合膳食调查，采用生物阻抗原理获得各大营养素曲线行体重管理，帮助孕妇执行体重、饮食计划，可合理控制其妊娠期总体重与新生儿体重。

本研究发现，实验组妊娠糖尿病发生率明显低于普通组、交叉组，坚持个体化营养膳食治疗加胰岛素辅助治疗后有效率显著高于交叉组、普通组，且胰岛素使用率及巨大儿、子痫前期、早产儿发生率及剖宫产率明显低于交叉组与普通组，证实孕妇围产期实施三级围产保健有助于降低妊娠期糖尿病发病率，提高其治愈率，改善母婴结局。究其根源，围产期实施三级围产保健，优势如下：一是基于DOHAD理论指导下能减少妊娠期糖尿病发病率。刘佳[15]等也认为强化DOHAD营养监测，指导围产期妇女饮食能量摄入管理，能确保孕妇营养能量摄入科学，提高母婴健康水平，改善围产儿预后；二是基于营养医生指导下，合理控制早餐时间，保证点心、谷类少于正餐谷类，能预防高高血糖生成指数食物混煮，而提倡采用多样化烹调方式，控制吃甜食，利于减少脂肪摄入、避免或控制摄入反式脂肪；三是能及时发现产检问题。经详细调查相关不良饮食习惯，全面分析产检报告，并与产检医生直接沟通，能规避患者重复排队，利于提高其依从性；四是能详细分析血糖值偏高原因，纠正不良饮食习惯。明确空腹血糖高大部分与甜食水果摄入、早餐进食晚有关，1 h、2 h血糖高分别与脂类摄入、主食摄入过多(或高血糖生成指数食物混煮)密切相关；五是重视全面营养宣教、产检过程中针对产检问题及时干预、个体化营养治疗相结合，能有效减少胰岛素使用率，降低子痫前期、早产、巨大儿发生率及剖宫产率[16，17]。

本研究虽证实三级围产保健理念在妊娠期糖尿病预防中具有重要的应用效果，但由于不同区域人群饮食习惯、遗传因素、先天因素均属于妊娠期糖尿病危险因素，而本文未全面探讨孕期危险因素对妊娠期糖尿病的影响，故今后仍需深入调查研究。

综上，孕妇围产期实施三级围产保健利于减少妊娠期糖尿病发病率，改善母婴结局。