血清氧化低密度脂蛋白、同型半胱氨酸及脂蛋白相关磷脂酶A2联合检测诊断脑梗死的价值分析

刘 柳，蒋 超，王颖颖

(郑州大学第五附属医院神经内科，河南 郑州 450052)

脑梗死是威胁人类健康及生命的神经系统疾病，急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)在临床较为常见(脑血管疾病中占比达85%)，疾病发作时往往来势凶险、变化迅速，具有“三高”(高发病率、高致残率、高病死率)的特点[1]。脑梗死的发病机制主要与小血管阻塞、凝血功能紊乱、局部严重炎性反应及心源性栓子等因素有关，多种因素共同作用可诱发脑动脉狭窄、堵塞或血栓形成，由此导致大脑局部供血中断或血流不足从而引发脑组织缺血、坏死，最终引起神经功能缺损[2]。近年来，随着脑梗死患者人群不断扩大，由神经功能缺损导致的并发症也越来越多，如脑卒中后抑郁、认知功能障碍、血管性痴呆等，严重威胁患者身心健康[3]。因此，脑梗死的筛查、诊治工作越来越受到临床学者瞩目，虽然反应脑梗死病情的生化指标众多，但目前临床常用于脑梗死的诊断指标的敏感度、特异性都不高，几乎均无法独立诊断，而联合检测逐渐凸显其优势。为此，本研究分析血清氧化低密度脂蛋白(oxygenized low density lipoprotein，ox-LDL)、同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)及脂蛋白相关磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2)联合检测诊断脑梗死的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料2015年5月至2018年3月我院神经内科收治的120例脑梗死患者(病例组)，男75例(62.50%)，女45(37.50%)例，年龄42～78岁[58.79±11.26)岁]，体质指数(BMI)22～29 kg/m2[(25.36±2.15)kg/m2]，发病时间3～72 h[(18.25±3.27)h]，吸烟史46例。纳入标准：①以不同程度的头痛和(或)头晕、视物模糊、口角歪斜、肢体无力、局部瘫痪等为临床主要表现；②符合中华医学会神经病学分会2014年确定的脑梗死诊断标准[4]，且经过头颅CT或MRI检查确诊；③有明确的脑梗死发病时间，发病时间窗<72 h；④血压<180/110 mmHg；⑤患者或家属自愿签署知情同意书。排除标准：①最近3个月有严重出血、外伤史；②诊断为帕金森氏病、帕金森叠加综合征等其他神经性疾病；③伴发意识障碍、神志不清、智能、语言理解困难或表达困难；④既往有精神病史；⑤严重的营养不良，心肝肾肺功能障碍及凝血功能障碍；⑥恶性肿瘤及各种急性期的炎症；⑦临床资料不全。另选取同期入院体检的健康中老年人50例为对照组，男27例(54.00%)，女23例(46.00%)，年龄40～75岁[(56.55±8.49)岁]，BMI 22～29 kg/m2[(24.79±2.33)kg/m2]，吸烟史18例。病例组与对照组的性别、年龄、吸烟史比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2神经功能缺损评估依据美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分[5]评估所有病例组患者神经功能缺损程度，NIHSS评分包括意识、面瘫、感觉、凝视、视野、上肢运动、下肢运动、共济失调、构音障碍、语言、忽视症共11个条目，评分范围为0～42分，分数越高，神经受损越严重。参考文献[6]确定轻度(NIHSS评分4～7分)、中度(NIHSS评分8～15分)、重度(NIHSS评分>15分)神经功能缺损。

1.3指标检测病例组于确诊时、对照组于体检时采集空腹状态下静脉血标本，3000 r/min离心10 min处理后将血清冻存于-80 ℃冰箱待检。全自动酶联免疫分析仪检测血清 ox-LDL、Lp-PLA2水平，试剂盒分别来自于美国Rapidbio公司、天津康尔克生物科技有限公司；采用全自动免疫分析仪检测血清HCY水平，试剂来自于美国雅培公司。本研究血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2的检测均采用美国BIORAD公司的质控品作为室内质控。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件分析和处理数据。计量资料两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，绘制受试者工作特征曲线(ROC)曲线分析血清Lp-PLA2、Hcy、UA水平诊断脑梗死的临界值及评价诊断效能。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2水平比较病例组血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2水平高于对照组(P< 0.05)，见表1。

表1 两组血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2水平比较

2.2不同程度神经功能缺损患者血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2水平比较病例组轻、中、重度神经功能缺损者分别为39例(32.50%)、53例(44.17%)、28例(23.33%)，其血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2水平轻度<中度<重度，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

表2 不同程度神经功能缺损患者血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2水平比较

2.3血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2水平对脑梗死的诊断效能分析血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2诊断脑梗死的ROC曲线下面积分别为0.67(95%CI：0.536～0.915)、0.81(95%CI：0.641～0.955)、0.74(95%CI：0.823～969)，见图l。通过ROC曲线分析血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2诊断脑梗死的临界值分别设定为5695.72 μg/dl、18.45 μmol/L、169.85 ng/ml。三项指标中，HCY单独诊断脑梗死的灵敏度、特异性较高，分别为78.33%、90.00%，血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2联合检测诊断脑梗死的的灵敏度、特异度最高，分别为93.33%、100.00%。见表3。

表3 血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2水平对脑梗死的诊断效能分析 (%)

图1 血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2水平诊断脑梗死的ROC曲线

3 讨论

文献[7，8]表明，动脉粥样硬化(AS)作为一种慢性炎症性疾病，在脑梗死的发生、发展过程中发挥举足轻重的作用，脑梗死后炎症反应程度与脑损伤程度密切相关。人体在正常状态下，体内有着天然的内源性抗氧化物，血液中的低密度脂蛋白正常存在，一般不会被氧化，而当血管壁受到创伤时，血管内皮细胞的通透性可随之明显增加，丰富的氧自由基亦随之释放，在向内皮下聚集的过程中使低密度脂蛋白被氧化修饰成为ox-LDL。ox-LDL能够激活多种血管壁细胞如树突细胞、内皮细胞、巨噬细胞、平滑肌细胞等，尤其可促使上皮细胞脱落，还可促使内皮细胞释放出肿瘤坏死因子、白细胞介素等多种细胞因子等，继而产生系列炎症、应激反应，最终引起血管斑块破裂与血栓形成[9]。张鹤等[10]的研究还指出，ox-LDL能够通过刺激组织因子、血小板衍生生长因子及促凝因子形成，以及促进生成血小板黏附聚集及形成血栓，最终加速动脉粥样硬化。本研究显示病例组血清ox-LDL水平高于对照组患者，与上述分析相符。

同时，研究[11]显示，血清HCY(肝脏合成和蛋氨酸代谢产生的硫氨基酸)的升高可引起多种生物反应，如与低密度脂蛋白结合可形成泡沫细胞，促进脂质代谢紊乱及动脉粥样硬化形成；高HCY水平可通过刺激大量氧自由基产生引起氧化应激反应，继而加速血管内皮细胞损伤、平滑肌细胞增殖、血管痉挛以及动脉粥样硬化；其还可通过促进血栓调节因子的表达(如增加血小板聚集及纤维蛋白原的产生)而促使血栓形成等。Zhan等[12]的研究表明，血清HCY水平与脑梗死进展呈正相关，主要原因为血清HCY的增加直接或间接导致细胞粘附分子与趋化因子的表达，并诱导多种途径促使动脉粥样硬化。康建华等[13]的报道指出，血液中HCY水平每增加3 μmol/L，脑梗死风险增加19%。本研究显示病例组患者血清HCY水平显著高于对照组患者，亦与上述研究观点具有一致性。

此外，本研究显示病例组患者血清Lp-PLA2水平显著高于对照组患者，提示Lp-PLA2亦可能参与脑梗死的发生。血清Lp-PLA2是由成熟的巨噬细胞和淋巴细胞分泌而产生，为一种新的动脉粥样硬化性炎症标志物，约80%的Lp-PLA2与低密度脂蛋白结合，剩余20%的部分主要与高密度脂蛋白等结合。在动脉粥样硬化病变中，Lp-PLA2可引起单核巨噬细胞主导的慢性炎症，由此增加脑梗死风险。另有荟萃分析[14]表明，血清中Lp-PLA2在动脉粥样硬化斑块血管内皮下可水解ox-LDL，产生可直接损伤血管内皮细胞的游离溶血卵磷脂与氧化游离脂肪酸。此外，Lp-PLA2介导的细胞因子及相关因子如肿瘤坏死因子、白介素、C反应蛋白等可引起斑块基质金属蛋白酶表达显著升高，继而导致纤维帽因胶原纤维被降解而变薄，此时粥样斑块逐渐失去稳定性甚至破裂，极易发生脑梗死。

进一步分析，本研究还发现病例组轻、中、重度神经功能缺损者分别为39例(32.50%)、53例(44.17%)、28例(23.33%)，其血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2水平轻度<中度<重度，与陈海云等[15]的结果类似。因此，设想其可能成为早期预测脑梗死发生的生物学指标，可提高脑梗死的准断率。通过ROC曲线分析，血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2诊断脑梗死的临界值分别为设定为5695.72 μg/dl、18.45 μmol/L、169.85 ng/ml，以此为依据，三项指标中，HCY单独诊断脑梗死的灵敏度、特异性较高，分别为78.33%、90.00%，提示HCY相比于ox-LDL、Lp-PLA2更能预测脑梗死，但其具体原因仍有待于进一步探讨。更值得关注的是，血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2联合检测诊断脑梗死的的灵敏度、特异度最高，分别为93.33%、100.00%，证实患者血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2联合检测诊断脑梗死具有较高的敏感度与特异性，有望提高脑梗死的诊断效能，主要原因可能为ox-LDL直接参与了炎症、应激反应，可引起血管斑块破裂与血栓形成；HCY可加速动脉粥样硬化；Lp-PLA2可损伤血管内皮细胞，促使粥样斑块逐渐失去稳定性甚至破裂等，均直接或间接促使脑梗死发生，因而三项指标通过串联诊断可进一步预测脑梗死风险，但本结论还需扩大样本量、多中心的研究进一步论证。

总之，脑梗死患者血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2水平异常升高，且联合检测具有较高的敏感度与特异性，其可能成为早期预测脑梗死发生的生物学指标。故建议临床密切检测患者血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2水平，及时采取干预措施。