无入路平台经脐单切口腹腔镜与多孔腹腔镜卵巢囊肿剥除术的临床效果比较

刘思伟，李元宏，雷华江，张 恂，田 恬，马 静，邹冰玉

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院妇产科，四川 成都 610072；2.成都市第一人民医院妇产科，四川 成都 610041)

单孔腹腔镜根据入路的不同，可分为经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)以及经脐单孔腹腔镜手术(transumbilical laparoendoscopic single-site surgery，TU-LESS)[1，2]。经脐单孔腹腔镜可以期望“无瘢痕”的切口效果。单孔腹腔镜首先在外科得到发展，尤其是在普通外科的手术应用中[3～5]；目前妇科单孔腹腔镜手术发展迅速，从较为简单的附件手术[6，7]以及需要一定缝合技巧的子宫肌瘤剥除[8，9]，再到较为困难的子宫切除[10，11]均有大量应用，甚至在妇科肿瘤手术当中，也进行了一定尝试[12，13]。但是单孔腹腔镜开展所需的入路平台以及其他设备价格昂贵，使其在广大基层医院难以开展。目前开展无入路平台经脐单切口腹腔镜卵巢囊肿剥除术的医院及医生很少，相关文献也未见报道，本研究在没有单孔腹腔镜设备及其入路平台的条件下，通过无入路平台的经脐单切口腹腔镜手术(transumbilical single-incision Laparoscopic Surgery，TU-SILS)来进行卵巢囊肿剥除。本文选取100例需行卵巢囊肿剥除的患者，分别采用无入路平台的经脐单切口腹腔镜和传统多孔腹腔镜进行卵巢囊肿剥除，观察临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2016年5月至2018年6月在四川省人民医院以及成都大学附院妇产科诊断为卵巢子宫内膜异位囊肿、卵巢畸胎瘤、卵巢浆液性囊腺瘤、卵巢黏液性囊腺瘤的100例患者，均符合以下标准：①年龄18～40 岁；②术前诊断为卵巢畸胎瘤、卵巢浆液性囊腺瘤、卵巢黏液性囊腺瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿等；③经术前评估，无手术及麻醉禁忌证；④血HCG阴性；⑤除外盆腔深部内膜异位症；⑥既往无盆腹腔手术史；⑦通过术前超声及查体评估，囊肿直径不超过10 cm；⑧体重指数BMI不超过25 kg/m2。排除标准：①术前诊断非卵巢畸胎瘤、卵巢浆液性囊腺瘤、卵巢黏液性囊腺瘤以及卵巢子宫内膜异位囊肿；②存在严重合并症可能影响手术或麻醉开展；③存在明确手术或麻醉禁忌证；④血HCG阳性；⑤盆腔深部内膜异位症；⑥既往盆腹腔手术史；⑦通过术前超声及查体评估，囊肿直径超过10 cm；⑧体重指数BMI超过25 kg/m2。将所有的患者按照随机数字表法分为试验组和对照组各50 例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。见表1。

1.2方法患者入院后完善相关检查，术前1天进行肠道准备，麻醉为气管插管静脉复合全身麻醉。试验组(无入路平台TU-SILS组)：患者取膀胱截石位(无性生活者取平卧位)，使用传统腹腔镜穿刺器及传统腹腔镜手术器械，不使用单孔手术所需的入路平台及设备。于脐部做2.5～3.0 cm皮肤切口(根据患者肚脐形态，可选择不同形状切口，如纵行切口、T型切口或弧形切口)，皮下脐部既有瘢痕组织以及周围筋膜层不切开，气腹针通过该瘢痕组织入腹并建立人工气腹；直径10 mm穿刺器于切口中央穿刺入腹，2个直径5 mm穿刺器于切口两端穿刺入腹。腹腔镜手术剪与分离钳配合，钝锐相结合，完整剥除囊肿；对于活动性出血采用双极点状电凝或可吸收缝线缝合止血，减少对卵巢皮质的破坏；可吸收缝合线缝合卵巢成型，缝合过程中不留死腔；囊肿放入取物袋自腔镜孔取出。可吸收线逐层精细缝合切口并成型，生物胶水粘合皮缘，术毕。对照组(MPLS组)：腹部取脐部、反麦氏点、脐部与反麦氏点连线中点为穿刺点，建立气腹后，分别将2个10 mm及1个5 mm穿刺器穿刺入腹，余步骤与试验组相同。术后严密监测患者生命体征，监测患者水电解质及酸碱代谢平衡，合理补液，术后1天开始进流质饮食，并逐步过渡到正常饮食；鼓励患者下床活动；术后12 h拔除尿管。

1.3观察指标观察记录两组手术时间、术中出血量、住院时间、术后病率(术后24 h以后连续2次相隔4 h体温超过38 ℃，但无感染证据者)、术后肛门排气时间。采用视觉模拟评分法(visual analog scale，VAS) 进行术后切口疼痛评分[14]：0～10 分，术后对患者进行评分并记录，0表示无痛，10 代表最痛，患者根据自身疼痛在11 个数字中挑选1个数字代表疼痛程度。采用自制量表评价患者对腹部切口的满意度：术后6周了解患者对腹壁伤口美容的满意度，从非常不满意到非常满意分5级，非常不满意为1 分，不满意为2 分，一般为3 分，满意为4 分，非常满意为5 分。

1.4统计学方法应用SPSS 17.0 统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组均顺利完成手术，无中转开腹，均未出现严重的术中及术后并发症。两组患者的术中出血量、手术时间及术后病率差异无统计学意义(P> 0.05)。试验组术后肛门排气时间及住院时间短于对照组，术后VAS评分低于对照组，患者对腹部伤口美容满意度高于对照组，差异均有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

3 讨论

3.1无入路平台经脐单切口腹腔镜卵巢囊肿剥除的优势单孔腹腔镜手术仅通过脐部自然瘢痕进行手术可以几乎不留瘢痕，美容效果远胜传统多孔腹腔镜。根据我们的研究，利用现有腹腔镜穿刺器以及其他设备进行无入路平台经脐单切口腹腔镜卵巢囊肿剥除，是安全可行的，其美容效果可以媲美单孔腹腔镜，并且更加经济，更适于在基层医院推广。无入路平台TU-SILS与TU-LESS相同，均通过脐部单一的皮肤切口进行操作，缝合时用可吸收线逐层精细缝合切口并成型，生物胶水粘合皮缘，将切口隐藏于肚脐的天然瘢痕中，从而达到“无瘢痕化”，并发症也会相应减少，患者满意度更高。

表2 两组术后观察指标比较

本研究中，无入路平台TU-SILS与MPLS组均成功完成手术，无中转开腹，均未出现严重的术中及术后并发症。两组患者的术中出血量、手术时间及术后病率差异无统计学意义(P> 0.05)。提示新术式并未给患者带来额外的副损伤，也并未延长手术时间。在其他指标的比较中，试验组住院时间更短，肠道恢复更快，术后VAS评分更低，患者对切口的满意程度更高。其原因在于无入路平台TU-SILS创伤更小，对盆腹腔干扰更小，术后粘连更少以及“无瘢痕”的效果。再者，无入路平台TU-SILS无需购买昂贵的单孔腹腔镜设备及材料，仅利用现有腹腔镜设备即可，相较于单孔腹腔镜，医院开展成本低，患者手术费用降低，其经济优势明显。

3.2无入路平台经脐单切口腹腔镜卵巢囊肿剥除的难点及局限性无入路平台TU-SILS卵巢囊肿剥除的难点及局限性主要体现在器械的相互干扰上，所有器械均通过脐部1个皮肤切口进入腹腔，违背了传统腹腔镜手术的三角分布原则，存在单孔或单切口手术特有的“筷子效应”，使得术者的操作极困难；再者，单切口腹腔镜是直线视野，镜头与手术器械也存在相互干扰，术者难以获得舒适的视野[15]。在此基础上，无入路平台TU-SILS难度更加提升，除了镜头与器械互相干扰，同一切口内的3个穿刺器也会和镜头与器械互相干扰；再者，无入路平台TU-SILS不使用可弯曲的单孔手术专用器械，只有传统直杆器械可用，对于手术思路、手术技巧要求更高。

在充分考虑上述无入路平台TU-SILS卵巢囊肿剥除难点的基础上，病例的严格选择十分重要，否则会进一步导致手术的难度和风险增加。盆腹腔手术史可能导致盆腔粘连严重；囊肿过大可能导致可操作空间更加狭小；过于肥胖可能导致器械的灵活性及准确性大大下降；腹腔内脂肪过多可导致手术术野狭小，上述因素均可能导致无入路平台TU-SILS达不到预期手术目的，中转多孔腹腔镜手术甚至中转开腹的风险大大增加，发生术中副损伤以及术后并发症的风险也会大大增加。

我们开展的无入路平台TU-SILS主要集中在良性的附件及子宫手术。目前国内外均有开展单孔腹腔镜妇科恶性肿瘤手术的报道[16～18]，并且我们也已开展数例无入路平台TU-SILS广泛子宫切除、盆腔淋巴结清扫、腹主动脉旁淋巴结清扫以及早期卵巢癌的分期手术，但难度过高，用时过长。故我们认为，具有丰富的妇科肿瘤腹腔镜手术经验的医生在熟练掌握无入路平台TU-SILS技术的情况下，采用该术式开展妇科恶性肿瘤手术是可行的；但一味追求瘢痕的美观甚至“无瘢痕”，人为提高妇科肿瘤手术的难度，增加术者及患者的风险，是不适宜的。

综上所述，无入路平台经脐单切口腹腔镜卵巢囊肿剥除是一种安全、可行、经济，适于在基层医院推广的手术方式，可以达到与单孔腹腔镜一样满意的美容效果和无瘢痕的手术目的，且更容易为患者所接受。