胃癌根治术后吻合口瘘的危险因素及术前NRS2002评分的预测价值

陈伟克 肖荣耀 蔡皎皓 郑梦梦 陈传志 吴林峰

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，手术是其重要的治疗方法。胃癌根治术后吻合口瘘是较为常见且严重的并发症。术后发生吻合口瘘，将会影响疾病的预后、增加医疗费用及住院时间，而且是导致患者围手术期死亡的重要因素。因此，发现吻合口瘘的危险因素，预防术后发生吻合口瘘非常重要。本研究回顾性分析在我院行胃癌根治术的369例患者的相关临床资料，并对其进行术前营养风险筛查2002（NRS2002）评分，探讨胃癌根治术后吻合口瘘发生的独立危险因素，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集我院2014年6月至2018年6月收治的胃癌根治术患者369例，其中男266例，女103例，年龄 29～87（63.28±11.05）岁。术后发生吻合口瘘22例（5.9%），男 15例，女 7例。纳入标准：（1）患者术前经胃镜证实为胃癌。（2）所有患者均行胃癌根治术，无远处转移。（3）术后病理结果与术前诊断一致。记录患者的高血压病史、糖尿病病史、术后血糖情况、吸烟史、饮酒史、消化道重建方式（毕Ⅰ、毕Ⅱ）、手术方法（开腹、腹腔镜）、吻合方法（手工缝合、吻合器缝合）、术后有无腹腔感染、术前有无消化道梗阻、肿瘤分期、术前NRS2002评分。

1.2 方法 所有的手术均由熟练经验的外科医师完成。吻合口瘘的诊断：术后患者出现发热、腹痛、腹胀、腹膜炎体征等；腹腔引流管量增多，可见肠液、胃液流出；口服美兰后从腹腔引流管排出；CT提示吻合口周围脓肿或积液；消化道造影发现对比剂从吻合口外渗或从引流管流出。采用欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）推荐的营养筛查工具NRS2002评分对患者进行术前评估，NRS2002评分≥3分则认为其存在营养风险。将患者术后血糖高于11.1mmol/L定义为术后高血糖组，反之则是无高血糖组。根据手术记录，把消化道重建方式分为毕Ⅰ式及毕Ⅱ式；将肿瘤分期分为Ⅰ～Ⅱ期组和Ⅲ～Ⅳ期组。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件，计数资料采用χ2检验，并将单因素分析筛选出有差异的结果进行多因素logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃癌根治术后吻合口瘘的单因素分析 见表1。

由表1可见，369例患者中NRS2002评分≥3分87例（23.5%）。单因素分析结果显示，在本研究所收集的相关因素中，年龄、术后血糖情况、消化道重建方式、吻合方法、术后腹腔感染、术前NRS2002评分与胃癌根治术后吻合口瘘的发生有关（均P＜0.05），而性别、高血压病、糖尿病、吸烟、饮酒、手术方法、术前消化道梗阻、肿瘤分期与吻合口瘘的发生无关（均P＞0.05）。

2.2 胃癌根治术后吻合口瘘的多因素分析 见表2。

由表2可见，将单因素分析中差异有统计学意义的相关因素：年龄、消化道重建方式、吻合方法、术后腹腔感染、术后血糖情况及术前NRS2002评分进行多因素logistics回归分析，结果显示消化道重建方式、术后腹腔感染、术后血糖情况及术前NRS2002评分是胃癌根治术后吻合口瘘的独立危险因素（均P＜0.05）。

表1 胃癌根治术后吻合口瘘的单因素分析（例）

表2 胃癌根治术后吻合口瘘的多因素分析

3 讨论

在胃癌的治疗过程中，胃癌根治术占据着重要的地位，是胃癌患者治愈的希望。即使手术过程非常顺利，但术后总会出现难以避免的相关并发症。吻合口瘘是其较为常见且严重的并发症之一。吻合口瘘的发生，增加患者的经济负担，延长了住院时间，给患者的身体及心理都造成了很大的伤害，是围手术期死亡的重要原因[1-2]。相关文献报道，其发生率为3%～15%不等[3-5]，与本研究5.9%相近，而病死率则高达30%[6-7]。胃癌根治术后发生吻合口瘘的因素较多，但目前尚无明确的定论。据报道，吸烟史、高龄、术中出血量多、肿瘤TNM分期、手术时间长、联合其他脏器切除、肿瘤位置、既往有糖尿病、低蛋白血症、低血红蛋白、手术方式等是术后发生吻合口瘘的危险因素[8-14]。

本研究发现，术后高血糖是胃癌根治术后发生吻合口瘘的独立危险因素，而是否有糖尿病病史与吻合口瘘的发生无关。术后高血糖可能引起体内营养素的代谢紊乱，白细胞吞噬能力降低，从而导致局部抵抗力下降，愈合缓慢，且易发生感染，增加了吻合口瘘的风险[15]。因此，控制好术后血糖是关键。消化道毕Ⅰ式吻合较毕Ⅱ式吻合发生瘘的风险高，差异有统计学意义，是吻合口瘘的独立危险因素。这可能与术中过度牵拉及吻合口张力过大有关[16]。术后出现腹腔感染亦是发生吻合口瘘的独立危险因素。吻合口周围感染，使生物活性物质聚集、各种炎症因子刺激，引起吻合口充血、水肿等，影响了吻合口愈合易导致吻合口瘘的发生。术后高血糖的糖尿病患者，其营养状况往往相对较差，NRS2002评分表中的疾病严重程度评分就包含了糖尿病这项评分标准，证实了这两者存在着一定的联系。消化道毕Ⅰ式吻合张力相对较大，加上营养状况较差，影响吻合口愈合，可能进一步导致吻合口瘘的发生。营养状况差的患者，易导致术后恢复时间延长，增加了腹腔感染发生的风险。

NRS2002评分是欧洲肠内肠外营养学会推荐的建立在128个随机对照研究基础上的营养风险筛查工具，比其他营养指标能更全面地反映出患者的营养状况，NRS2002评分≥3分则认为其存在营养风险。其定义为：“现有或潜在的与营养相关的因素对患者临床结局会产生负面影响的风险”[17]。存在营养风险的患者，术后易引起吻合口水肿，成纤维细胞缺乏原料，造成吻合口愈合延迟，而且容易引起感染，导致了吻合口瘘的发生。吻合口瘘的发生，影响了疾病预后，增加了患者经济、身体及心理的负担。本研究发现，存在营养风险的患者胃癌根治术后吻合口瘘的发生率（13.8%）明显高于营养状况良好的患者（3.5%），且差异有统计学意义，多因素分析结果显示，术前NRS2002评分为胃癌根治术后吻合口瘘的独立危险因素。因此，术前NRS2002评分能较好地预测胃癌根治术后吻合口瘘的发生，术前改善患者的营养状况（使NRS2002评分＜3分）非常重要，值得临床上关注。