降低血液透析患者体外循环凝血发生率

——李墨奇 王代红 何文昌 伍 薇 王沂芹 宋彩萍 王亚玲 高家蓉 陈 锦

1 主题选定

全体圈员围绕血液透析并发症预防、感染控制、用药指导、健康教育等列出需改进的重要问题，通过多重投票法确定5个候选主题，从重要性、迫切性、可行性、圈能力4个维度结合5、3、1评价法对主题进行打分，选定总分第一的“降低血液透析患者体外循环凝血发生率”为本期活动主题。

名词定义：(1)血液透析(Hemodialysis, HD)简称血透，是指利用半透膜原理，通过溶质交换清除血液内的代谢废物，维持电解质和酸碱平衡，同时清除过多的液体[1]。(2)体外循环凝血是指血液透析时，经抗凝处理后的血液在血泵推动下进入体外循环管路和透析器，发生溶质交换后再经体外循环管路回到体内，在此循环过程中发生透析器和管路血液凝集现象[2]。国内外文献将体外循环凝血分为0级～Ⅲ级4级[3]。由于0级～Ⅰ级凝血对患者体外循环通畅度影响较小，不影响治疗效果，本次活动将Ⅱ级、Ⅲ级凝血作为研究对象。

纳入标准：(1)年龄≥18周岁；(2)使用普通肝素、低分子肝素；(3)血管通路为自体动静脉内瘘，血流量≥200ml/min；(4)维持性血液透析治疗6个月以上，透析3次/周，3小时/次～4小时/次。

图1 改善前血液透析患者透析流程

图2 抗凝剂处方不精准原因分析

图3 抗凝剂医嘱执行不精准原因分析

排除标准：(1)活动性出血；(2)肝素或低分子肝素过敏；(3)透析治疗中输入血液制品或脂肪乳；(4)口服华法林、阿司匹林等干扰凝血功能药物。

衡量指标：

血液透析体外循环凝血发生率=

选题背景：目前，终末期肾病替代疗法包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植，血液透析是主要治疗手段。血液透析常见并发症有体外循环凝血、低血压、感染、心律失常等，其中，体外循环凝血最为常见。国外发生率为0.7%～6.9%[4-8]，国内发生率为9.5%～19.23%[1，8-10]。一旦发生体外循环凝血，不仅会被迫缩短治疗时间，影响患者透析效果，而且会增加体外循环管路及透析器更换费用，加大医护工作量，浪费医疗资源，引发医疗纠纷[11-12]。

2 活动计划拟定(略)

3 现状把握

3.1 改善前流程分析(图1)

3.2 现状分析

设计查检表，于2015年3月1日-28日现场查检血液透析患者6 556例次，符合纳入标准4 316例次，发生Ⅱ级以上凝血180例次，凝血发生率为4.17%。对查检数据进一步进行汇总分析，抗凝剂处方不精准和抗凝剂医嘱执行不精准累计百分比达83.33%，依据80/20法则，为本次活动改善重点。

4 目标设定

目标值设定：体外循环凝血发生率由4.17%降低至1.71%。

设定理由：经测算，圈能力为70.80%。根据公式，目标值=现状值-(现状值×改善重点×圈能力)=4.17%-(4.17%×83.33%×70.80%)=1.71%。

5 解析

5.1 原因分析(图2、图3)

表1对策拟定

序号真因对策方案可行性经济性圈能力总分(分)采纳提案人负责人实施时间对策编号1无量化凝血观察指标制作凝血分级比对卡344546125√王代红何文昌2015.06.29-08.05对策群组Ⅰ完善凝血观察指标标准424035117×寿玉立完善“四看一听”凝血观察模式384942129√何文昌何文昌2015.06.29-08.05对策群组Ⅰ应用间歇式静脉壶推注系统423645123√袁娜娜方明2015.06.29-08.05对策群组Ⅰ完善透析机维护与升级制度32253188×方明建立凝血预警护理机制403742119×黄梅完善凝血分级护理体系364334113×袁娜娜建立责任制、功能制结合的护理观察制度34213085×黄梅2凝血评估标准不完善完善生化指标检查项目404035115×倪丹妮完善患者电子化信息录入系统30363298×何文昌定期回访患者透析期间出血情况413135107×伍薇建立患者体重管理制度453541121√王沂芹袁娜娜2015.06.29-08.05对策群组Ⅰ建立患者透析前出凝血风险评估体系414039120√王代红王代红2015.06.29-08.05对策群组Ⅰ规范治疗后患者出凝血追踪与记录管理434536124√伍薇袁娜娜2015.06.29-08.05对策群组Ⅰ3抗凝剂剂量不精确选择小剂量成品抗凝剂32252178×姚瑶改良适合血透患者使用的特制空针433542120√方明伍薇2015.08.06-09.11对策群组Ⅱ为厂家提供抗凝剂剂量改良方案36351990×姚瑶规范抗凝剂使用稀释标准434546134√王代红姚瑶2015.08.06-09.11对策群组Ⅱ剂量刻度升级为护士可控23263584×寿玉立4抗凝剂推注时间不统一参照国际抗凝剂使用指南执行35302186×寿玉立制定抗凝剂推注时间标准293544108×王代红使用预冲推算法精确肝素使用时间354049124√方明黄梅2015.09.12-10.11对策群组Ⅲ建立一对一责任制上机工作流程21302475×袁娜娜规范培训新入职护士413427102×黄梅5抗凝剂推注部位不统一制定抗凝剂推注位置标准35303297×方明制定抗凝剂错误推注识别卡424534121√寿玉立袁娜娜2015.09.12-10.11对策群组Ⅲ制定上机前物品准备清单493540124√王沂芹黄梅2015.09.12-10.11对策群组Ⅲ完善体外循环建立操作流程364245123√袁娜娜伍薇2015.09.12-10.11对策群组Ⅲ建立漏用肝素应急预案32253087×黄梅护士工作流程再培训433925107×何文昌

5.2 要因确认

将鱼骨图中的原因进行同类项合并，由10名圈员采用“5-3-1”评价法进行打分，根据80/20法则，确定得分排名前10位的原因为要因。

抗凝剂处方不精准的要因为：凝血评估标准不完善，无量化凝血观察指标，凝血观察方法差异，缺乏透析耗材选择标准，医生经验不足，患者医嘱依从性低。

抗凝剂医嘱执行不精准的要因为：抗凝剂推注部位不统一，抗凝剂推注时间不统一，抗凝剂剂量不精确，机器误报警。

5.3 真因验证

采用5W2H法，遵循“三现”原则，设计真因验证查检表，于2015年4月13日-5月11日查检血液透析患者6 251例次，符合纳入标准4 223例，其中，凝血评估标准不完善、无量化凝血观察指标、抗凝剂推注部位不统一、抗凝剂剂量不精确、抗凝剂推注时间不统一累计百分比达83.19%，为真因。

6 对策拟定

圈员分别查找相关文献，通过头脑风暴法提出30项对策，采用“5-3-1”评分法从可行性、经济性、圈能力3方面对每一条对策进行评分，依据80/20法则，≥120分纳入实施对策，见表1。

依据表1，对选定的12条对策进行整合，共整合为3大对策群组并予以实施。

7 对策实施与检讨

对策一：建立透析全程出凝血状态评估体系

对策：(1)治疗前评估。①查阅

表2血液透析患者出凝血风险评分表

出凝血影响指标出凝血风险赋值符合项既往病史1月内有出血史1糖尿病-1恶性肿瘤-1心血管疾病(高血压、冠心病等)-1尿毒症心包炎1上次透析动静脉内瘘穿刺点压迫止血时间超过30分钟1透析现病史活动性出血(包括消化道出血、颅内出血、妇科出血等)5两次透析间期体重增长超过5%干体重-1术后或外伤后72h内1计划72h内手术1活动性感染-1透析前用药口服抗血小板聚集药1口服抗凝药1口服促凝药物-1 透析前实验室检查结果血红蛋白值>130g/L-1血红蛋白值<60g/L1血小板计数>300×109/L-1血小板计数<50×109/L1凝血指标(PT、APTT、十因子活性)任一项超过正常值上限10%～50%1凝血指标(PT、APTT、十因子活性)任一项超过正常值上限50%以上2透析拟选治疗方式血液透析滤过-1高通透析-1治疗中输入血液制品、脂肪乳等-1得分

注：(1)出凝血风险赋值中，正值代表出血风险，分值越高出血风险越大；负值代表凝血风险，分值越低凝血风险越大。(2)对符合该项指标内容的，在符合项栏以“β”进行确认，分数累加后填入得分栏。

文献[13-17]，运用德尔菲法，结合患者既往病史、本次透析前现病史、用药情况、实验室检查结果、拟选治疗方式等，确定影响患者出血和体外循环凝血的风险因素和风险值，建立血液透析患者出凝血风险评分表(表2)。对评分≥5分和≤-5分，分别评价为高出血风险和高凝血风险，并重点监测。②制定患者体重、血压登记本，准确记录患者透析间期体重；引进人体成分分析仪，结合患者血压、胸片等每3个月评估患者干体重1次。

(2)治疗中评估。①监测高危患者活化凝血时间(Activated Clotting Time，ACT)，量化与肝素剂量的关系。血液透析治疗开始后30min，从体外循环管路的动脉端采集点采样进行ACT检测，时间目标值控制在200s～250s，当150s

(3)治疗后评估。设计患者内瘘穿刺压迫时间记录表和患者透析间期全身出血情况登记表，全程记录患者透析时和透析后的出血情况，便于下次血液透析时重新评估抗凝剂使用剂量，为血透患者出凝血风险评估提供依据。

效果：血液透析患者体外循环凝血发生率由4.17%降低至2.43%。

对策二：精准确定抗凝剂剂量

对策：(1)根据出凝血风险评分表和血液净化标准操作规程，制定肝素剂量计算公式，个性化确定抗凝剂剂量。出凝血风险评分≥5，肝素剂量为0；出凝血风险评分<5，肝素首量(mg)=(1-10%×评分)×0.4mg/kg，维持量(mg)=(1-10%×评分)×5mg/h。同时，借助血液透析信息化技术平台，开发抗凝剂剂量计算软件，实现肝素剂量的自动测算。

(2)规范抗凝剂配制方法。统一规范稀释配制标准：普通肝素使用20ml注射器，抽吸18ml 0.9%氯化钠注射液，将100mg肝素(1支2ml)稀释至5mg/ml；低分子肝素钙(钠)使用10ml注射器，抽吸9ml 0.9%氯化钠注射液，将5 000IU低分子肝素钙(钠)(1支1ml)稀释至500IU/ml。现配现用，留置时间不超过4小时。

效果：血液透析患者体外循环凝血发生率由2.43%降低为1.92%。

对策三：规范抗凝剂使用

对策：(1)修订体外循环操作流程。建立体外循环物品清单，规范治疗车物品摆放；制作上机免打扰袖章警示，保证血液透析上机过程流畅。

(2)研制血透患者专用Y型推注系统，确保推注药物剂量准确。Y型双腔系统连接2支5ml注射器，1支为稀释至500IU/ml的低分子肝素，1支为0.9%氯化钠注射液，推注系统连接动静脉内瘘穿刺针静脉端。穿刺成功后，根据医嘱推注肝素，再用5ml 0.9%氯化钠注射液冲洗残留在穿刺针内的肝素，使抗凝剂完全进入患者体内，确保抗凝剂剂量使用精确。

(3)使用预冲推算法精确计算推注时间。通过文献循证[13,15-17]，治疗前5min使用肝素，可实现全身充分肝素化。操作时利用透析机计时功能，静脉回血端推注抗凝剂后，在透析机器版面选择预冲辅助，设置预冲时间为5min,预冲量为500ml，预冲结束后方可上机。

(4)规范抗凝剂推注部位。通过文献循证[13-16]，抗凝剂推注最佳部位为静脉穿刺端。科室将改善前抗凝剂推注的4个部位(体外循环静脉端、动脉端、穿刺部位动脉端、静脉端)统一为静脉穿刺端，并在透析机上悬挂警示部位卡。

效果：血液透析患者体外循环凝血发生率由1.92%降低为1.60%。

8 效果确认

对策实施后，血液透析患者体外循环凝血发生率由4.17%降低至1.60%，目标达成率为104.47%，降幅为61.63%。

同时，通过活动开展，不仅优化了血液透析工作流程，而且使圈员在团队凝聚力、品管手法运用、和谐度、积极性、解决问题能力等方面得到显著提升。

9 标准化

将有效对策纳入标准化，共建立血液透析相关制度9项、操作规范4项、标准化流程4项。

10 检讨与改进

本次活动使圈员运用品管手法，将理论与实践相结合，以解决问题为导向，针对性实施对策，做到个性化抗凝方案的实施、评估与使用，建立了规范的抗凝剂使用流程，有效降低了血液透析患者体外循环凝血发生率，提高了患者透析效率，为患者节约了透析费用，减少了医疗纠纷发生，提升了医护人员专业素质，提高了工作效率。下一步计划就凝血相关数据采集自动化、智能化展开工作，借助血液透析信息化平台，实现凝血分级、评估大数据分析，进一步为临床抗凝血干预提供循证支持。

下一期活动主题：降低血液透析患者中心静脉导管感染率。