应用成本性态分析提高医疗检查效率：以消化内镜为例

——吴秀龙 李 靖 姚 麟

医疗检查作为医疗整体流程的重要一环，对外服务于患者，对内服务于临床科室，其服务效率直接影响医院整体运行效率。随着国家医疗改革的进一步深入，医疗机构优化资源利用，合理管理成本，提升内在潜力需求日益迫切。中山大学附属第六医院胃肠肛门专科拥有800张床位，消化内镜检查在整体医疗流程中发挥着举足轻重的作用，但随着检查需求量的不断增加，也面临两大问题：一是预约等候时间不断延长，二是资源利用不足。为解决这两大问题，该院于2016年7月实施改进措施，应用成本性态分析法对消化内镜科现有资源进行梳理和分析，着力提高现有资源利用率，并在合理控制成本的基础上通过累进绩效管理方式激励医务人员工作积极性，从而提高检查效率。

1 现状分析

实施改进前，消化内镜普通检查平均预约时长为7天，麻醉检查平均预约时长为14天，且有不断延长趋势，预约等候时间过长除了影响患者就医体验外，还对住院患者的治疗周期产生影响，这严重制约了胃肠肛门专科的运营效率。为了查找原因，寻求应对策略，课题组对2015年1月-2016年6月消化内镜科的工作量进行了统计分析。为了更好地衡量消化内镜的工作量和工作强度，同时不直接和医疗收入挂钩，课题组引入“标化工作量”的概念来进行数据分析和测算。标化工作量是指各项检查治疗项目按照同一标准进行衡量得出的工作量，是一个相对指标。首先，设定普通胃镜检查工作量基数为1，然后从操作时间、操作难度和技术要求3个方面进行综合对比，得出其他项目的相对工作量基数。在统计总体工作量时，只需用各项目工作量基数乘以完成例数再进行加总即可。

研究发现，2015年上半年标化工作量为35 158.6，2016年上半年为37 377.8，增幅为6.31%；而胃肠肛门专科总体业务2016年上半年与2015年同期相比增幅为14.59%。由此可见，2016年上半年消化内镜科工作量增长速度低于胃肠肛门专科总体业务增长速度，故而造成预约时间不断延长。更为严重的是，延长了胃肠外科术前平均住院日，2016年6月为5.64天。

要想缩短预约时间，就必须有效提高消化内镜科的工作效率。如果现有工作量已经趋于饱和，对现有资源的利用较为充分，则只能通过投入新的人力、设备、场地等资源提高工作量增长速度；如果现有工作量还未达到饱和，则在不新增投入的前提下需对现有资源进行优化配置，并结合管理手段提高资源利用率，进而提高工作量增长速度。

经过对工作量进一步细化分析，2016年6月实际每个操作间日均检查量为23.7例，而根据实地抽样统计，该院消化内镜检查例均时长约为15分钟，即按照7小时工作时长计算，每个操作间日均检查量约为28例，说明工作量尚未达到饱和，消化内镜科对资源的利用仍有提升空间。除此之外，在设备和场地方面，仍有两个操作间和两台主机存在资源利用不足现象。

因此，从成本效益角度出发，应考虑在不新增投入的前提下，如何通过优化配置、改善管理来提高资源利用率。为此，课题组引入成本性态分析这一工具，通过对资源进行分类分析，详细了解其使用情况以及与工作量的依存关系，进而采取相应措施提高资源利用率，实现在有限资源条件下对消化内镜检查效率的有效管理。

2 工具介绍

成本性态，又称成本习性，是指成本总额和业务总量之间的依存关系，主要分为固定成本、变动成本和混合成本3类。固定成本是指在一定范围内，不随业务量变动而变动的成本；变动成本是指随业务量呈正比例变动的成本；混合成本是指介于固定成本与变动成本之间，虽受业务量变动影响，但并不与业务量变动保持严格比例的成本[1-3]。

成本性态分析法是将成本表述为产量函数，分析它们之间的依存关系，然后按照成本对产量的依存性，最终把全部成本区分为固定成本与变动成本两大类。它联系成本与产量的增减动态进行差量分析，是构成基础性管理会计的一项重要内容。通过文献查阅发现，成本性态分析目前多用于企业管理当中，而应用于医院等事业单位中的案例鲜有报道。

3 应用实践

3.1 成本分析

首先对消化内镜科的成本项目进行梳理，由于管理科室、医疗辅助科室等间接分摊成本且受较多因素影响，因此在本研究中只对直接成本进行分析和管理。经过梳理，消化内镜科直接成本结构如表1所示。

成本项目中还应包含药品成本，但目前医院管理中将药品收支进行单独管理，不纳入科室的经济核算当中，故本研究中收入和成本均不包含药品成本。

3.1.1 固定成本分析 通过上述成本项目的梳理，对消化内镜科2015年5月-2016年4月的直接成本进行分类统计，得出总成本为1 448.03万元，其中固定成本为552万元，固定成本占总成本比例达38.12%，可见，固定成本的利用效率对工作量和科室效益的影响较大。

3.1.2 本量利分析 在调查完固定成本利用情况之后，进一步对消化内镜科2015年5月-2016年4月的收入、成本、工作量等数据进行总体分析，得出结果如表2所示。

需要指出的是，由于人员奖金属于滞后核算成本，且属于混合成本，故上述成本中不包含人员奖金，实际利润应在上表数据基础上再减去人员奖金。假设收入和成本与标化工作量都呈线性关系，用I表示收入，C表示成本，P表示利润，a表示固定成本，k表示标化工作量，i表示单位工作量收入、b表示单位工作量变动成本，则相关函数关系如下所示：

表1消化内镜科直接成本结构

固定成本变动成本混合成本场地费电费人员奖金设备使用费水费人员工资能源费电话费氧气费洗涤费医疗垃圾处理费后勤服务费消毒费材料费

表2 2015年5月—2016年4月消化内镜科相关数据统计

项目数值收入(元)15 036 246.07成本(元)14 480 310.71固定成本(元)5 520 000.00变动成本(元)8 960 310.71标化工作量76 054.10单位工作量收入(元)197.70单位工作量变动成本(元)117.81单位工作量毛利润(元)79.89

(1)I=ki；

(2)C=a+kb；

(3)P=I-C=k(i-b)-a。

代入上表数据，可以得出P=79.89k-5 520 000.00，可见利润与工作量呈正比关系，即利润随着工作量的增加而增加。

3.2 改进措施

在对消化内镜科的成本性态现状进行分析后，制定了相应管理和改进计划。一方面，着力提高场地、设备等现有资源的利用效率，减少资源浪费；另一方面，由于固定成本不随业务量变动而变动，若业务量上升，则可分摊固定成本，使单位总成本下降，从而提高效益。因此，使用分级累进的绩效激励方式，以期激发人员工作积极性，促进工作量增长，提高经济效益。

3.2.1 提高资源利用率 (1)分步增开操作间，增加医疗用地。通过内部调整方式，分步腾出原本存放耗材的7号室和存放档案资料的8号室，增开两个操作间，提高场地有效利用率，解决场地紧缺问题。

(2)全员协作，灵活调配人员。增开操作间后，短时间内将出现内镜医生和护士人手不足问题。故计划暂时由各胃肠肛门外科和消化内科轮流派出具备相关资质、操作相对熟练的医生从事内镜检查业务，医院参照消化内镜科的计奖方式将工作量奖金发放到派出科室。同时从其他科室抽调两名护理人员临时补充到消化内镜科，保证工作顺利开展。

(3)设计并启用电子预约系统。用电子预约系统[4-5]代替人工前台预约。由于麻醉检查相对于普通检查预约时间更长，为加快住院患者周转效率，故在安排麻醉检查预约量时区分门诊患者和住院患者，并向住院患者倾斜。这不仅有助于提高预约信息的准确性，延长预约记录保存的期限和保证预约记录的完整性，而且能较大程度方便患者，让患者在诊室里就能根据自身时间安排与医生商定预约时段，还能实时查看预约动态变化情况，利用信息化手段提高预约效率，降低人力成本。

3.2.2 实行分级累进绩效激励 在解决固定成本闲置浪费问题的基础上，为进一步激发消化内镜科人员工作积极性，提高检查工作量，根据上述本量利分析结果，制定了分级累进绩效激励方案[6-7]，主要内容如下：(1)根据前3年的标化工作量和绩效奖金平均值确定每月基础工作量和单位工作量奖金额。基础工作量以上按照相同的区间将工作量分成不同级次，实行累进计奖标准，级次越高，单位工作量奖金额越高。(2)由于上述模型中单位工作量毛利润为一固定值，故对单位工作量奖金额实行封顶原则，最高值设定为单位工作量毛利润值，即79.89元，取整为80元。

3.3 效果

自改进措施实施以来，该院消化内镜检查工作量明显提升。数据显示，2016年全年消化内镜标化工作量为87 626.1，同比增幅16.78%。其中，2016年上半年标化工作量为37 377.8，同比增幅为6.31%；下半年标化工作量为50 248.3，同比增幅为26.01%。而2017年上半年消化内镜标化工作量为49 174.2，同比增幅达31.56%。以上数据可见， 2016年下半年开始实施的消化内镜管理改进方案取得显著成效，至今仍然保持稳步上升趋势，也印证了该方案的适用性和可持续性。

在预约时间方面，实施改进方案后，消化内镜普通检查平均预约时长为1天～2天，住院麻醉检查平均预约时长为2天～3天，门诊麻醉检查平均预约时长为5天。半年内，内镜检查预约时间得以有效缩短。另一方面，效率改进方案实施伊始，胃肠外科的术前平均住院日从2016年6月的5.64天缩减至2016年12月的3.9天，提高了全院运行效率。

4 小结

研究结果表明，针对消化内镜科所实施的成本性态分析与效率管理改进措施取得有效成果：消化内镜科在合理控制成本的基础上，提高了现有资源利用率，促进了工作量增长、工作效率提高，进而使预约时间缩短，并间接影响了胃肠外科的术前平均住院日，提高了医院整体运行效率。结果充分验证了成本性态分析法在医疗检查效率管理中的适用性和有效性。尽管该方案在消化内镜的管理应用中取得良好效果，但该方案以效率改进为主要内容，对医疗质量与患者满意度的研究仍有待进一步完善。下一步，将在维持现有良好成果基础上，进一步缩短门诊麻醉检查预约时间，不断完善方案，并逐步将经验推广应用到其他医技科室乃至医院整体效率管理中。