住院患者自杀干预机制研究与应用

——孙 博 耿 捷 阮英轶 陈素兰 刘 雷 王东光*

WHO数据显示，每年有近80万人自杀身亡，许多人自杀未遂。2015年，自杀是全球15岁～29岁年龄组中第二大死亡原因[1]。但由于诸多因素影响，综合医院医务人员对有自杀意念患者的识别率较低[2]。综合医院住院患者自杀事件的发生，不仅会给死者家属带来心理和经济上的打击，同时也可能引发医疗纠纷，对日常医疗秩序造成不良影响[3]。住院患者自杀已成为引发医疗纠纷的严重不良事件[4]。因此，在当前医患关系冲突日渐严重的形势下，研究住院患者自杀干预问题，对保障患者安全，减少医患纠纷，提高医院声誉具有重要的理论价值和实践意义[5-7]。

项目管理以技术项目为跟踪对象进行系统化管理，打破部门界限，实行跨部门协作，实现项目运行全过程的动态管理、综合协调及持续改进，对于卫生机构内重大项目的引进与应用监管尤为重要[8-9]。本研究通过回顾某三甲综合医院和国内同期住院患者自杀的文献报道，应用项目管理方法，进行住院患者自杀干预机制研究，实现多部门协作，以降低自杀相关事件发生率，为国内综合医院预防和控制住院患者自杀行为提供参考。

1 研究对象

以2012年-2015年该院所有自杀相关不良事件(共计12件)以及同期以“住院患者”“自杀”为检索词查阅的相关中文文献为研究对象。应用项目管理方法，研究制定综合医院住院患者自杀干预机制。

2 住院患者自杀干预研究过程

本研究基于项目管理理论方法，将住院患者自杀干预分为4个过程进行研究，即项目立项、项目实施、项目控制、项目收尾。

2.1 项目立项

针对住院患者自杀干预目的，组织召开住院患者安全管理工作动员与部署会议，将住院患者安全管理地位提到新高度，树立以管理促安全的意识，明确减少住院患者自杀事件的任务要求。成立由院领导任组长，包含管理、医疗、护理、辅助科室和后勤在内的综合住院患者自杀干预研究项目管理组，各成员作为专业骨干在下一步项目实施和控制过程进行监督。面向全院设立住院患者自杀干预项目目标，号召全院职工充分参与。各部门根据本部门情况，进一步细化完善具体环节。

2.2 项目实施

2.2.1 自杀事件回顾 项目管理组分析了2012年-2015年该院所有自杀相关不良事件，见表1。其中男性7例，年龄在30岁以上，以肿瘤患者和慢性功能性疾病患者居多，自杀行为多发在夜晚尤其是凌晨以后，造成死亡的有3例，不同程度伤害4例。

2.2.2 自杀隐患分析 项目管理组通过相关文献回顾，进一步了解此类不良事件现状，并汇总了文献报道的主要隐患。组织成员结合住院患者自杀事件及相关文献回顾的分析结论，进行头脑风暴，针对12例自杀事件的原因进行分析，利用鱼骨图从“人、机、环、法”4个维度逐一排查隐患，利用柏拉图把握引发每一例事件的最主要隐患，再分析出影响该院自杀相关事件的重点隐患，结果发现，患者精神心理不稳定、缺乏巡视制度流程、防护设施不完善、管理制度不健全等是影响住院患者自杀干预最主要的隐患。

2.2.3 制定自杀风险筛查表 项目管理组对自杀风险评估相关量表进行文献查阅，发现国外量表大多适用于精神科患者，且缺乏信效度检验。本研究在借鉴国外量表的基础上，参考调查研究，分析院内数据，通过两轮专家函询制定了《综合医院住院患者自杀风险筛查表》。参考和利用该量表，可早期识别自杀风险患者，上报备案，提前进行针对性干预管理。

2.2.4 设计自杀预防流程 项目管理组针对住院患者自杀的内外诱因，为做到更快发现、更早干预、排除危险、确保安全，结合综合医院工作特点，设计《住院患者自杀预防流程》。由科室针对新入院患者通过《综合医院住院患者自杀风险筛查表》进行评估，针对高自杀风险患者，由主管医师下达防自杀医嘱，向家属告知自杀风险，签署知情同意书。通过组织专科会诊，执行预防住院患者自杀干预方案。

2.2.5 建立常态化巡查制度 针对自杀事件发生的主要时段特点，对高自杀风险住院患者建立医护患属“日三制度”：日交班，即医护共同早晚交班两次；日沟通，即医护属共同交流1次；日谈话，即医护患强化沟通1次。建立“日查制度”，即责任组长每日进行病房设施、危险品排查。建立“夜巡制度”，即每日0时至6时，护士至少1小时巡视1次。通过形成完整的常态化巡查制度，筛选并明确各批次住院患者自杀干预起始和预期终止的时间，以及各个阶段的巡查任务。

2.2.6 构建自杀限制性环境 经回顾分析，住院患者自杀事件发生的病房环境，多在门、窗、洗手间、安全通道和楼顶等地点。医院通过全院区检查，针对环境安全隐患实施多项完善措施。通过定期巡查楼顶和安全通道，将重要通道和卫生间等地点的门锁更换为万能锁，高层病房窗户外加装栏杆等，避免产生密闭空间及通向室外高空的通道，消除住院环境安全隐患[10]。

2.3 项目控制

项目控制过程是项目管理的重要环节，该过程的控制效果直接关系到整个项目的成败，因此要重点对住院患者自杀干预机制研究过程中的进度、成本、质量3方面要素进行控制管理。(1)进度管理方面。针对住院患者身心情况、安全管理、筛查标准、病区环境等，将干预机制分解成具体指标，对各项指标逐一修订，即时评价，及时反馈，加快研究推进步伐。(2)成本管理方面。确保项目组各项工作与项目目标直接相关，削减和优化与项目目标无关或关系不大的任务，减少医务工作人员时间和精力的无效占用，控制资源消耗，提高项目管理效率。(3)质量管理方面。参照医院质量管理规定和相关教材，结合文献研究、德尔菲法和对比研究等，设计《医疗质量与安全持续改进项目登记表》，督促与规范项目完成质量。

2.4 项目收尾

项目管理组成员总结住院患者自杀干预机制建立过程中的成熟经验和需要完善的不足细节，分析评定机制是否达到预期目标，为下一阶段管理提供可借鉴的成果。对项目实施过程中的数据资料进行收集、整理、统计、分析，重点关注住院患者自杀干预效果、诊疗质量、不良事件发生率和患者及家属反馈，逐条研究，及时整改。在监测与记录过程中，若发生核心指标持续下滑、出现不良医疗事件等情况，迅速报告项目管理组，并根据组长指示调整和修正干预方案。

表1 2012年—2015年某三甲综合医院自杀相关不良事件统计

序号姓名性别年龄(岁)科室诊断发生时间事件类别发生地点自杀方式结果1王某某男73神经内科脑梗塞2012.08.08 19:00自杀未遂病房内勒颈颈部勒痕2白某某女50血液内科急性非淋巴细胞白血病2013.07.26 07:05自杀未遂病房内割腕、割腹全身多处刀伤3周某某男61胸腔外科肺癌术后2014.01.20 06:10自杀未遂病房内割腕手腕刀伤4菊某某男52肿瘤科胃癌2014.06.09 09:00自杀未遂病房内勒颈无伤害5方某某女47神经内科面神经炎2014.07.31 15:20自杀院外宾馆高处坠落死亡6阎某某男44神经内科帕金森病2014.10.05 19:00自杀院外家中高处坠落死亡7张某某女63康复科脑梗塞2015.06.26 00:10自杀未遂病区走廊割腕腕部刀伤8李某某女36消化内科腹痛待查2015.08.09 14:50自杀未遂医院楼顶跳楼无伤害9何某某男62胸腔外科食管癌术后2015.11.01 04:00自杀病房内勒颈死亡10史某某男33传染科艾滋病2015.11.06 04:20自杀未遂病房内割右侧颈部颈部刀伤11李某某女23神经内科眩晕综合征2015.12.08 06:01自杀未遂病房内割腕无伤害12王某某男77消化内科贲门癌2015.12.12 10:05自杀未遂病区大厅跳楼无伤害

表2 2012年-2017年住院患者自杀相关事件发生率比较

年份(年)收容量(万人次)自杀相关事件数(例) 自杀相关事件发生率(/10万) 20129.311.1201311.110.9201412.243.3201511.765.1201612.721.6201713.010.8

表3文献回顾与院内数据对比

项目年发生率(%)性别比(M:F)年龄(岁)肿瘤疾病(%)夜间发生(%)坠楼(%)死亡率(%)文献4.21:1.1251.460715853院内31:0.751.850833333

3 应用效果

3.1 自杀事件发生率变化

2015年医院通过项目管理研究制定《综合医院住院患者自杀干预机制》(简称《机制》)，并在《机制》下发后组织开设培训班，采取“先骨干、后全员”的形式，进行多层次、多元化的应用培训。自2016年全院落实《机制》后，全院多部门协作对住院患者进行持续专项规范管理，患者自杀相关事件发生率从2015年的5.1/10万，降至2016年的1.6/10万和2017年0.8/10万。见表2。

3.2 相关文献与该院事例的异同

项目管理组以“住院患者”“自杀”为检索词查阅CNKI、万方、维普等中文数据库，2012年-2015年发表的相关文献共318篇，排除各类专科医院、因自杀入院患者、单独科室报道、重复报道、数据不全的文献，对综合性三甲医院院内自杀事件进行汇总分析，并与院内数据进行对比。相同点有：集中于中年人，以肿瘤患者为主，主要发生于夜间。不同点有：年发生率低于平均值(但2015年有6例增长较快)，性别比例不同，自杀方式占比不同，死亡率不同，见表3。

4 讨论

住院患者自杀干预机制研究是一个系统过程，涉及医院多个管理部门、多个职能部门和多个基层科室，管理间存在分层与交叉[11]。因此，将项目管理知识和工具融入其中，对于提高研究成果质量和效率具有重要意义。一是目标明确，在制定干预机制时注重项目目标、内容与医院战略规划的一致性，能够有效落实项目目标。二是针对性强，通过明确4个项目过程，各部门可根据自身工作任务细化落实，从而明确提高各项干预管理工作的分工、时限和效果。三是评判客观，在项目管理的控制与收尾过程中，运用相关考核评价标准进行客观评判。该院通过设计自杀预防流程，制定自杀风险筛查表，建立常态化巡查制度，构造自杀限制性环境，患者自杀相关事件发生率不断降低。通过对比分析同期相关文献与该院事例的异同，提示各医院之间存在不同的隐患特点，该院应注重加强对中年肿瘤患者的关注与心理干预，提高重点患者夜间查房的针对性，兼顾割腕、勒颈等多种自杀手段的警戒干预。

由于住院患者自杀相关事件在综合医院中属于小概率事件，具体到某一所医院的研究样本量更小，因此关于干预机制与住院患者自杀相关事件之间的关系探索存在一定局限性。一是研究时间跨度较短。自干预机制实施仅两年余，还需要对机制存在的问题和不足进行持续性的监督与修正，促进干预机制不断完善。二是医院隐患的特异性。各医院均有不同的自身特点，本研究发现的重点隐患可能在其他医院并非如此，干预机制能否通用也需进一步研究，下一步需扩大调查范围，对自杀的预警与干预工具进行扩充，增强适用性。三是自杀风险评估仍有不足，随着病程的发展，患者遭受的痛苦程度也会发生变化，对不同病程的自杀风险进行评估存在较大困难，仅仅依靠量表测评可能存在遗漏，下一步需加强对医护人员有关患者行为测量的相关培训，提高其对患者自杀风险的评估能力。