从错误中学习并成长:台州恩泽医疗中心的实践

—— 应千山 罗琳娜 朱玲凤 朱琳鸿 季一鸣 罗文达 徐颖鹤 缪 滔 马宗庆 陈海啸

实施不良事件[1]报告，改善医疗流程缺陷，提高医疗质量和患者安全，是被世界各国卫生部门证明行之有效的安全管理途径[2-6]。医院患者安全文化与预防医疗事故发生、减少负性事件的发生率有直接联系[7]，但现实中往往存在对强制报告事件存在迟报、瞒报等现象，上报不良事件未引起管理层足够重视，从而使不良事件报告系统在保障患者安全方面得不到充分发挥。

台州恩泽医疗中心(集团)(以下简称“中心”)于2005年实施警讯事件报告制度，2009年基于质量发展战略，建立医疗安全(不良)事件报告系统(Adverse Events Reporting System，AERS)，但在运行中暴露出一定的局限性。2013年，中心运用卓越运营模型，围绕“结果-共识-培养-授权”实施路径，对上报不良事件及时响应和处理，并针对安全评估及调查中获得的信息，围绕“物质文化-制度文化-精神文化”的洋葱模型[8]，采用六西格玛、A3[9]、1+3(中心自己建立的质量改进方法：发现一个问题，找到一个根本原因，建立一套制度和流程，分享一批人)质量改进模式、负性事件同行评议等方法进行质量安全系统性改进。

1 构建患者安全文化

1.1 以物质文化建设为基础，夯实安全基线

对上报事件分析发现，事件发生与医疗设备设施、环境状态有关，因此中心围绕就诊环境安全，定期更新基础设施，建立盲道、坡道、无障碍卫生间和电梯等，确保特殊群体就医便捷与安全。在设备设施方面，对供电系统进行改造，实现双路主线供电、二级箱一主一辅自动切换、发电机紧急备用、不间断电源(UPS)等，确保用电安全；建立医疗设备使用可视化分类管理和全面日常维护(TPM维护)，实施周期性检修、计划预修、预防性维护等，消除设备的各种不安全因素，避免设备非计划故障，使诊疗服务处于可控和在控状态。通过物资文化建设优化医院诊疗流程，为患者、员工提供安全诊疗场所。

中心构建了以电子病历为核心的信息系统，实现药品、检验、检查、手术标本及危及报告等闭环管理；开发药品知识库，为临床决策提供支持；完善临床路径，规范诊疗行为；开发处方点评系统，引入全自动口服药包装机、自动发药系统和运用条码扫描器(PDA)进行患者身份识别等；开展HIMSS认证，借助信息化技术，从系统源头上减少差错，保障患者安全。

1.2 以制度文化建设为支撑，构建安全保障网

1.2.1 风险识别、评估及解决 Evans S M对南澳大利亚773名医护工作者的调查结果显示，报告后没有任何反馈是阻碍医护人员报告不良事件的最重要因素[10]。中心运用整体思维、动态思维、闭合思维系统策划AERS报告和学习系统，建立完善的上报、识别、响应、评估、分析、反馈、跟踪、分享系统。一旦报告，系统会自动触发提醒短信，发送给相应处理小组成员。在评估环节中，将上报事件按严重程度、发生频度进行严重度分级矩阵分析，系统自动形成极高风险、高风险、中风险、低风险4个等级，针对不同分级采取相应对策。在解决问题环节中，极高风险、高风险或频发事件开展根因分析，系统自动提醒科主任或护士长，于15个工作日内在AERS上反馈整改报告。相关部门对改进成效进行“红黄绿卡”可视化评估指导。

在AERS中开设信息反馈交流与分享学习专栏[11]，建立经验资料库，分享最佳实践经验，收集和传递来自一线员工不良事件“1+3”等质量改进成果。改进案例汇编成册，使分散改进案例信息集成化，通过内部知识分享交流，进一步推广和应用，避免类似不良事件再次发生。

1.2.2 不良事件非惩罚报告 根据医疗安全事件性质严重度，将不良事件分为强制报告、自愿报告、免责报告。强制报告事件为Ⅰ级、Ⅱ级不良事件；自愿报告事件为Ⅲ级、Ⅳ级不良事件；免责报告指当事人或科室遵循医疗常规仍发生医疗意外情况，并已积极采取有效措施，可申请免责并履行报告制度。系统受理的自愿报告即隐患报告或免责报告，经调查证据确凿，则可不予以处罚。这杜绝了惩罚性环境、管理者态度等[12-13]阻碍员工不良事件报告的现象。为鼓励患者、社会各方参与医疗安全，开设院外人士报告系统，患者等相关方可在互联网直接报告安全隐患，旨在最大限度收集安全信息，倡导患者安全文化。

1.2.3 不良事件跟踪管理 “管理者巡视”对形成患者安全文化具有较强的证据支持[14]。制定院领导、科主任《不良事件管理精益理想行为》，明确院领导、科主任不良事件管理职责。值班院长每天夜间查房时对当天上报的不良事件进行现场跟踪，指导科室整改，追踪落实。院长或分管院长一旦接获极高风险事件应立即开展实地调查并提出处理意见，指导相关部门分析整改，并于1个工作日内给出处理意见。每月对上报不良事件进行系统性回顾，提出前瞻性防范措施。

1.2.4 患者安全健康教育 利用多种途径开展鲜活、易懂的患者健康教育，住院患者通过健康恩泽APP“住院管家”和健康教育手册，了解每天治疗内容和注意事项，做到诊疗服务可预期。并向医护人员及时反馈建议和意见，提高沟通有效性。

在全院推广集团发布的“患者安全医疗五步法”，把患者视作医疗过程中的关键伙伴，鼓励患者在用药、手术和获取检查检验结果等过程中敢疑敢问，看病时，主动向主诊医生提供曾服过的所有药物清单(空药盒等)，让患者参与医疗服务过程。

1.2.5 确保职工执业安全 职工安全是患者安全的前提，患者安全+员工安全=医院安全，将医院安全与患者并轨[15]。医院通过实施职业健康安全管理体系，关注职工执业环境(如高温、噪声、生物、放射)和建筑安全，并列入职工安全目标，明确标准，提供资源，精心组织以不断改善职工的工作环境。中心先后出台《女职工特殊时期照顾关爱工作管理办法》《限制职工超长时间上班和带病上班的管理办法》《职工带薪年休假执行奖励办法》，加强对职工休假、超长时间上班和带病上班的管理与监控。确保安全的人员在安全的环境中执行安全的医疗。

1.3 以精神文化建设为核心，强化安全意识

1.3.1 安全隐患应急处理 采用系统脆弱性分析工具，对频发事件运用失效模式与影响分析(FMEA)在每个环节输入人、机、法、料、环等因素开展失效分析，识别和评估可能对安全、健康、环境和信息系统等造成潜在影响的薄弱环节，采取积极防范措施。建立清晰、公正、透明的安全隐患应急程序，如《火灾应急处理预案》《台风应急处理预案》《停电、停水应急处理预案》《传染病处理预案》《大批伤员处理预案》《放射事故应急处理预案》《信息系统故障处理预案》等，制订演练计划，定期组织预案演练，检验预案的灵敏性，提高员工应急事件处理能力，减少危害。针对演练中存在问题，对预案进行持续改进。

1.3.2 患者安全认证 中心于2009年明确提出患者安全目标“一项一项过，一个科室一个科室通”零容忍推进策略，成立患者安全目标项目组，制定《患者/职工安全评价指南》及配套的相关制度50余项，开展患者安全认证活动，确保患者安全活动深入医疗服务全过程。对标准及制度持续更新，目前已更新4个版次。

1.3.3 安全文化学习活动 (1)合理化建议活动。自2005年起，开展“我有金点子”合理化建议主题活动，倡导职工在方便患者、细节服务、质量管理方面提出建设性的改善意见。共收到合理化建议307 290条，采纳建议137 291条。

(2)质量月。自2009年以来，中心根据年度工作，确定质量月活动主题，制定指导原则，设定目标，围绕全员、全过程、全方位参与开展质量月各项主题活动，如“钉钉子”“打马虎”“拒绝差不多”等。共搜索安全隐患事件9 075起，鼓励职工主动解决安全隐患事件，形成“you see you act(持续改善从我做起)”的质量安全文化。

(3)学习月。自2010年以来，开展学习月活动，营造学习氛围，引导干部职工学以致用，活学活用；倡导在工作中学习，在学习中工作。共提交读书心得5 910篇，实践项目4 274项，分享好文好书好图好歌10 364篇。对学习月活动申报实践项目，鼓励干部职工开展最佳实践案例分享，快速模仿学习。

1.3.4 患者安全典型案例征集活动 开展优秀患者安全改进案例征集评选活动，共征集案例242项，评出优秀项目60项，并推广最佳实践案例。近3年来，中心每年上报不良事件超过4 000件，即每百张床位年上报不良事件近150件。

通过微信等自媒体方式向职工、病友发布“恩泽十大患者安全关注事件”，从错误中学习，年改进重点不良事件近500起。如针对沟通不畅导致的医疗不良事件，推行SBAR沟通模式，建立规范化信息沟通程序，正确及时传递关键信息。较好地实践了“从错误中学习，在改进中成长”。

2 成效

中心的患者安全实践得到国家卫生计生委、省卫生计生委认可，2016年被授予浙江省“质量和安全培训基地”。近3年来，10余项不良事件改进案例获中国医院协会优秀案例。AERS获计算机软件著作权，并在省内外15家医院推广应用，200余家医疗机构来中心学习不良事件管理模式。同时AERS已在医联体医院推广应用，指导建立不良事件报告系统和医疗风险防范体系，推动基层医院医疗质量有效提升，保障了医疗安全。

中心不良事件报告数量从2010年的1 183起上升至2017年的5 210起(图1)。其中，Ⅳ级不良事件即隐患类事件成为主要报告。这说明职工安全意识、质量意识、参与管理意识已经形成。不良事件改进例数从2010年的133起提高到2017年的1 108起。医院管理者从错误中学习，持续改进系统安全，不良事件漏报数从2013年的104起下降至7起(图2)。

3 思考与体会

中心利用AERS管理体系创建了更加安全的医疗服务系统。但在医疗安全(不良)事件报告与患者安全实践管理中，仍存在较大提升空间。

(1)AERS管理体系与国家患者安全报告系统未完全对接。AERS管理体系在设计之初，依照国家医疗安全(不良)事件报告系统总体框架，同时参考了一些国外管理经验，还添加了医院的一些特色元素，如在不良事件分类中增加了“职工安全与健康事件”“行政后勤相关事件”以及“环境设施事件”等，因此不能实现与国家报告系统的完全对接，存在重复报告。在后续工作中，医院将进一步优化AERS报告体系，从定义、分类到后续的处置根据国家的标准进行管理，与国家报告系统进行对接，同时适当保留医院特色部分。依照国家制定的患者安全相关法律法规，进一步指导医院的患者安全建设工作。

图1 2010年-2017年不良事件报告和改进例数统计

图2 强制报告不良事件漏报例数统计

(2)进一步加强AERS管理体系的预警功能。医院初步建立不良事件的预警功能，如对上报的不良事件进行季度和年度分析，并通过微信等自媒体方式向职工、病友发布重点关注事件，但信息反馈交流与分享学习专栏缺乏预警指标及自动取数功能，预警缺乏及时性和针对性，不能引起职工足够重视，中心将进一步开发AERS管理体系与BI数据运营分析平台对接，设定相应预警指标和参数，实现特定项目及时预警。

(3)进一步鼓励患者参与患者安全文化建设。中心采取多种途径、多种形式鼓励患者参与患者安全建设，但由于医疗信息的不对称，患者参与程度还远远不够，中心计划进一步借助“住院管家”，将入院宣教前移，帮助患者获取更多健康相关知识；进一步推广“患者安全医疗五步法”，鼓励患者全程参与医疗过程。