结肠息肉大小、异型增生与胃发生肠上皮化生的相关性分析

高 智，屈亚威，刘海峰,

胃癌是常见的消化道肿瘤，其发病率在全球中位居第四位，在癌症死亡原因中位居第二位[1]。在胃癌分型中，肠型胃癌是最常见的亚型，此分型来源于肠型胃癌的Correa级联反应模式;在此模式中，正常胃部组织被幽门螺杆菌(Helicobacterpylori，HP)感染后经过微小黏膜病变逐步发展为胃炎、萎缩性胃炎、胃肠上皮化生(gastric intestinal metaplasia，GIM)，之后出现异型增生最终导致肠型胃癌的发生[2]。虽然有许多针对胃癌的治疗方案，但是多数胃癌患者仍因错过最佳治疗时期而缩短其生存时间;因此，需在胃癌形成前进行早期干预，对于存在癌前病变，如GIM的患者应进行长期随访[3]，以避免胃癌的发生。

HP感染是GIM发生的主要危险因素。研究[4]结果表明，HP感染也与结直肠息肉和结直肠癌(colorectal cancer，CRC)的发生有关，HP感染可增加结直肠息肉和CRC的发病率。基于此，国外学者针对结肠息肉与GIM之间的关系进行研究，证实了结肠高级别上皮内瘤变是GIM的危险因素[5]。为进一步研究结肠息肉与GIM之间的关系，该研究对入组患者的结肠息肉发病部位、大小、数目、有无HP感染等因素进行统计分析，旨在总结分析结肠息肉的发生对GIM的影响，分析结肠息肉与GIM之间的相关性。

1 材料与方法

1.1病例资料回顾性研究2017年1月～12月在武警总医院消化内科同时行胃镜和肠镜检查患者的临床资料，根据纳入与排除标准共入组患者资料757例。根据胃镜下表现、醋酸染色或病理活检作为诊断GIM的标准，将其分为GIM组(n=397)与无GIM组(n=360)，其中以胃镜下表现及醋酸染色诊断GIM者136例，病理活检诊断GIM者261例。收集两组患者的一般情况与肠镜检查结果，包括性别、年龄、是否存在结肠息肉以及结肠息肉的部位、大小、数量和息肉有无异型增生。其中结肠息肉的部位分为3种，将位于横结肠、肝区、升结肠以及盲肠部位的息肉定义为近端结肠息肉；位于直肠、乙状结肠、降结肠和脾曲的息肉定义为远端结肠息肉；近端及远端结肠均出现息肉者定义为全结肠息肉。息肉的大小分为4级，Ⅰ：<0.5 cm，Ⅱ：0.5～1.0 cm，Ⅲ：1.0～2.0 cm，Ⅳ：>2.0 cm。息肉数目分为2种，单发：息肉数目为1枚，多发：息肉数目≥2枚。异型增生以组织病理学检查为标准。

1.2纳入与排除标准纳入标准：① 年龄>18岁；② 于3 d内同时行胃镜与肠镜检查。排除标准：① 长期服用抑酸剂与抗生素或正在进行HP根治者；② 肠道准备不足者；③ 炎症性肠病者；④ 家族性腺瘤性息肉病者；⑤ 胃癌或结直肠癌者。

表1 两组患者一般资料比较[n(%)]

1.3方法HP检测采用C13呼气试验法，于内镜检查前1天进行检测。患者于肠镜检查前1天进食流质饮食，晚8时口服果导片0.4 g，检查当日4时口服聚乙二醇电解质散24盒，溶于2 000 ml水中，分次口服，首次口服600 ml左右，之后每隔15 min口服250 ml至排出清水。患者于胃镜检查前20 min口含盐酸利多卡因胶浆0.2 g，10 min后行胃镜检查，根据胃镜下醋酸染色诊断或内镜下活检后组织切片HE染色诊断患者是否出现肠化。

2 结果

2.1一般资料共纳入757例患者，GIM组397例，无GIM组360例，两组间性别及年龄比较差异有统计学意义(χ2=5.237，P<0.05；t=11.809，P<0.05)，进一步将年龄分为≥50岁与<50岁两组，两组中年龄≥50岁的患者例数比较差异有统计学意义(χ2=172.949，P<0.05)，两组间HP感染发生率比较差异有统计学意义(χ2=86.882，P<0.05)，见表1。

2.2两组结肠息肉生长情况的统计分析经统计分析，GIM组结肠息肉发病率(χ2=5.487，P<0.05)、异型增生发生率(χ2=15.640，P<0.001)均高于无GIM组，两组比较差异有统计学意义。见表2。两组间结肠息肉生长部位比较差异无统计学意义(χ2=6.646，P>0.05)，见表3。两组间息肉生长大小的差异有统计学意义(χ2=11.525，P<0.05)，见表4。在GIM组中，单发息肉者46例(11.6%)，多发息肉者61例(15.4%)，均略高于无GIM组，但两组间息肉发生数目比较差异无统计学意义(χ2=5.133，P>0.05)，见表5。

表2 两组患者结肠息肉发生率及异型增生发生率比较[n(%)]

表3 两组患者结肠息肉的生长部位比较[n(%)]

表4 两组患者结肠息肉的大小比较[n(%)]

表5 两组患者结肠息肉数目比较[n(%)]

2.3结肠息肉与GIM间关系的多因素分析将肠上皮化生作为应变量，χ2检验结果出现统计学差异的变量，如年龄、性别、HP感染等变量经赋值后进行二元logistic回归分析，各变量及赋值信息，见表6。logistic回归分析结果见表7。在GIM组与无GIM组对比中，息肉<0.5 cm、息肉大小为0.5～1.0 cm发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，年龄≥50岁(OR=10.035，P<0.001)、性别为男性(OR=1.555，P<0.05)、HP感染(OR=5.135，P<0.05)、异型增生(OR=3.392，P<0.05)、息肉大小为1.0～2.0 cm(OR=0.083，P<0.05)、息肉>2.0 cm(OR=3.878，P<0.05)差异有统计学意义，结合OR值，年龄≥50岁、男性、息肉>2.0 cm、异型增生OR值>1，说明上述因素为发生GIM的危险因素，出现GIM的可能性大，建议行胃镜检查以期及早发现GIM并进行随访以提高早期胃癌检出率；息肉大小为1.0～2.0 cm者OR值<1，说明息肉为1.0～2.0 cm是GIM的保护因素，行胃镜检查时出现无GIM的可能性大，对于此类患者应行HP检查以期及早发现危险因素并进行干预以避免GIM的发生。

表6 GIM相关因素赋值表

表7 GIM的临床特征logistic回归分析

a该表以病理检查结果以无GIM组为对照组，B：回归系数；OR：相对危险度；CI：置信区间

3 讨论

胃癌是我国常见的消化道肿瘤之一，发病率为31.38/10万，死亡率位居恶性肿瘤死亡率第3位[6]。胃癌的发生是多因素参与、逐渐演变的复杂过程，其最常见的危险包括年龄、性别、不良饮食习惯、吸烟、饮酒、HP感染及遗传因素等[7]。胃癌患者的生存率与胃癌进展程度密切相关,早期胃癌患者治疗后5年生存率高达90%以上[8]，而进展期胃癌患者治疗后5年生存率仅30%[9]。因此，胃癌的早诊早治至关重要。目前常用的筛查方法有血清胃蛋白酶原及胃泌素17检测、上消化道钡餐检查、内镜筛查等;其中，内镜及其活检是诊断胃癌的金标准，对于平坦或凹陷型病变的早期胃癌以及癌前病变，其检出率高于钡餐等其他方法[7]。GIM即胃黏膜柱状上皮被潘氏细胞、肠型杯状细胞及吸收细胞所取代的病理过程[10]。GIM为胃癌的癌前病变，有研究[11]表明，GIM使慢性胃炎患者发生胃癌的风险提高了17.4～29.3倍。因此，内镜下诊断并干预GIM的发生、发展对于降低胃癌发生率有重要意义。本文对GIM发生的因素进行研究分析，结果表明年龄≥50岁、男性、HP感染者患GIM的风险显著增加，与研究[12-13]结果一致。GIM的临床特征logistic回归分析结果表明，除年龄、性别、HP感染与GIM的发生有关，结肠息肉>2.0 cm、息肉出现异型增生也与GIM发生有关，而息肉大小为1.0～2.0 cm者出现GIM可能性小。

有课题组同样对GIM与结肠息肉发生特点进行研究[5]，结果表明出现异型增生可增加GIM发生的风险，而结肠息肉大小、生长部位对GIM无影响。本研究在结肠息肉异型增生与GIM关系结果与研究[5]一致，但结肠息肉大小与GIM关系的结论存在差异，可能原因与生活环境、饮食习惯、遗传及HP感染率高有关。HP感染引起结肠息肉或结肠癌的机制目前仍在研究中。最常见的假说为两种[14]：一是HP感染引起的高胃泌素血症，而胃泌素在肿瘤早期起促进增殖与分化的作用；另一假说为长期HP感染引起胃黏膜萎缩，使胃液分泌减少，引起肠道细菌过度生长、肠道营养物过剩而引发肠道炎症。因此，HP感染患者GIM的风险增加，同时结肠息肉的发生率增高。

综上所述，结肠息肉>2.0 cm或出现异型增生者发生GIM的风险较高，应提高警惕，当患者仅行结肠镜检查时出现上述息肉类型应及时行胃镜检查，以期及早发现GIM并进行随访以提高早期胃癌的检出率。本研究样本量较少，可进行大样本量、多中心研究，同时可将生活地区、饮食习惯等影响因素纳入回归分析模型中，并进一步对结肠息肉大小、病变类型进行划分以进一步研究结肠息肉与GIM的关系。