全膝关节置换术后隐性失血的防治进展

温 焕, 徐菊玲, 姚 行, 褚 佳, 吴菲霞, 甘婉玲

(1. 湖州师范学院护理学院, 浙江 湖州, 313000; 2. 浙江省湖州市中心医院, 浙江 湖州, 313003)

随着老龄化进程的加快，膝骨性关节炎、类风湿性关节炎等关节疾病的患病率在逐年提高，全膝关节置换术(TKA)手术量也随之增加，年增长率达5.3%～17.0%[1]，目前我国每年有5～7万的患者进行TKA[2]。TKA是治疗终末期膝关节病的主要手术方法，其可以缓解疼痛、矫正关节畸形，重建无痛、稳定、有功能的关节，从而改善患者关节功能和生存质量[3-4]。TKA术后隐性失血(HBL)是常见现象，HBL失血量占术后出血总量的50%左右[5]，严重影响患者预后和术后康复。然而，目前TKA术记录的失血量通常是术中出血量和术后引流量之和，这种计量方法忽略了外渗到组织间隙和关节中的残余血液，以及由于溶血造成的血红蛋白丢失等HBL[6]。因此，TKA术后HBL问题值得关注，现对TKA术后HBL的研究现状进行综述，以期为日后更为深入的临床研究提供参考和建议。

1 概述

1.1 相关概念

HBL是指在TKA围术期采取有效的控制失血措施之后患者仍然出现术后血红蛋白低于预期的现象[7]，主要临床表现为下肢肿胀及较大面积的瘀斑。HBL的发生机制尚未完全清楚，目前主要包括组织间隙渗出学说、溶血学说及脂肪栓塞学说等[8]。高福强等[9]进行回顾性分析发现术后肢体肿胀与是否发生深静脉血栓无相关性，而主要与HBL有关，且有研究认为TKA术后下肢肿胀程度与HBL呈正相关[6]。

1.2 TKA术后失血的特点

TKA术后失血集中在术后早期，Senthil等[10]研究发现术后2 h内失血占术后失血总量的37%，4 h内失血占术后失血总量的55%，第1个12 h失血占失血总量的84%。阚金庆等[11]研究发现，术后关节内出血主要集中在术后3～4 h内，与Tai等[12]研究一致，且发现6 h以后的TKA术后引流量逐渐减少，出血量占到总出血量的23%。因此，虽然各项研究在手术技术、护理技术、术后处理等方面存在差异，其术后失血量和失血时间分布会有所差别，但术后早期是出血的高峰期，需密切观察。

1.3 术后HBL对患者的危害

有关报道[5, 13]显示，HBL对TKA术后康复有着严重的影响，尤其是患者术后血红蛋白下降会导致贫血，其中约18.3%的患者需进行输血治疗，进而造成伤口愈合慢、易感染、恢复慢等不良影响。同时HBL会导致肢体肿胀，使患者术后进行康复锻炼的开始阶段仍处于贫血状态，从而延迟患者术后康复训练，造成行走功能恢复障碍，卧床时间延长，增加了下肢深静脉血栓形成的风险[14-15]。Dhawan等[16]研究发现，HBL会增加患者住院时间及住院费用，还有可能增加心脑血管意外的风险。

2 防治术后HBL的措施

2.1 术中减少使用止血带

TKA术中使用气囊压迫止血带具有缩短手术时间、清晰暴露视野、控制术中出血等优势[17]，但其增加术后出血及血管相关并发症、损伤大腿肌群、延缓术后康复等弊端也引起了广大学者的关注[18]。有研究[19]认为术中半程使用止血带较全程使用止血带能减少术后总失血量、HBL、肢体肿胀发生率。Li等[20]认为术中使用止血带会增加术后的HBL，而不使用止血带还可以促进患者术后恢复，有利于康复训练，减少并发症。张永强等[21]对术中止血带的压力进行了研究，发现随着止血带压力的增高，患者术后疼痛更剧烈，患肢肿胀更明显，因此建议术中止血带压力应控制在中压力以下。总之，使用止血带会增加HBL、肢体肿胀等相关并发症的风险，可通过提高手术技术减少止血带使用时间和压力。

2.2 术中应用氨甲环酸(TXA)

TXA是一种赖氨酸类似物，可以降低术后总失血量、HBL和肢体肿胀发生率[22]，但对于减少HBL的给药途径及剂量尚未达成共识。在给药途径上，Patel等[23]认为静脉用药可使药物迅速分布在滑膜及关节液中，有利于通过血循环到达较为隐匿的血管而减少出血。张权等[24]却认为局部用药可减少静脉用药所致的潜在并发症风险，且有助于减少血液丢失，减少关节肿胀发生。郑志辉等[25]认为静脉与关节腔内联合用药在减少术后失血量、HBL方面效果更显著。在给药剂量上，目前TXA的主流用法是在切皮前30 min静脉滴注10～30 mg/kg。胡旭栋等[26]认为静脉使用TXA剂量为15 mg/kg时效果更好，而张延杰等[27]认为10 mg/kg的剂量更为有效。冯贵喜等[28]发现TXA高浓度组患者HBL明显低于低浓度组，同时输血率也随着药物浓度的增加而降低，与Maniar等[29]认为TXA的止血效果与给药浓度呈正相关的研究结论一致。总之，无论何种给药途径和在安全浓度范围内的给药剂量，使用TXA均能降低TKA术后HBL，但最优的给药方式和给药剂量仍需继续研究。

2.3 避免术后留置引流管

TKA术后引流被长期用来减少关节内液体聚集，促进伤口愈合。但有报道[30]显示，不放置引流管并不增加血肿的机会，并且便于患者术后积极进行康复锻炼，促进关节积血的吸收。任国清等[31]研究得出留置与不留置引流管，患者患膝肿胀程度及皮肤瘀斑面积并无明显区别。Zhou等[32]发现引流组在减少术后HBL方面优于非引流组，但考虑到非引流组在减少总失血量、促进肢体功能恢复、减少住院时间等方面更具优势，故不推荐术后留置引流。因此，是否留置引流管要根据患者术中情况，尽量减少不必要的引流。

2.4 术后局部冷疗

冷疗又称为冷敷，可有效减少TKA术后HBL，达到止痛、消肿、止血的目的[33]。有学者[34]认为持续冷疗可有效控制血管收缩及痉挛时间，在一定时间内维护内环境稳定，从而减少局部渗血，消除肿胀。徐晓华等[35]发现持续冷疗较间断冷疗更有助于减轻术后早期关节肿胀，间接证明了持续冷疗可有效减轻术后HBL。另有学者认为，间断冷疗因可避免持续冷疗带来的“继发效应”而优于持续冷疗。余志群等[36]认为单次冷疗应≤1 h，重复冷疗间隔应≥1 h，才能使组织更好的复原。洪艺[37]采用芒硝外敷法结合加压冷疗，发现可明显减少术后HBL，减轻肢体肿胀程度。Adie等[38]对TKA术后冷疗的随机对照试验进行系统评价，认为有规律的间断冷疗对患者有更大的益处。

2.5 术后采取屈曲体位

TKA术后患肢屈曲体位在减少HBL方面优于伸直位已达成共识，其可能的机制是膝关节屈曲位能降低静脉血管张力，促进静脉血液回流，从而减少HBL、减轻肢体肿胀。但在屈曲角度和维持时间方面仍无统一标准。在安置角度上，Yang等[39]采取术后72 h膝关节屈曲30°的方法，证明屈曲组在术后HBL、膝关节肿胀和瘀斑范围等方面明显低于伸膝组。而Liu等[40]认为术后膝关节屈曲45°能有效减少HBL、减轻肢体肿胀。宋志勇[41]认为术后6 h膝关节屈曲60°能明显降低术后总失血量、HBL，同时并不增加患者住院时间、并发症发生率及影响患肢功能。在安置时间上，Napier等[42]发现膝关节屈曲60°，维持6 h较3 h显著减少术后出血，但未明显减轻术后肢体肿胀、疼痛，并且屈曲时间过长(>6 h)，有4.7%的患者在术后3个月的复查中出现下肢感觉神经病变。Faldini等[43]进行的一项系统评价显示，TKA术后屈曲体位需达到48～72 h才可以有效减少术后失血量，时间太短可能不起作用。总之，TKA术后患肢屈曲体位能有效减少HBL，但何种屈曲角度和维持时间效果最佳仍值得商榷。

3 总结与展望

随着术中止血带使用、TXA使用、引流管留置、局部冷疗、术后体位安置等措施的不断改进，TKA术后HBL问题已得到较好的控制，但仍无法避免。综上所述，术中应尽量减少止血带的使用时间和压力、合理使用TXA，并根据患者术中情况减少不必要的引流管留置；术后应采取有规律的间断冷疗和肢体屈曲以减少失血量。然而，术中TXA的最佳给药途径和剂量，以及在结合患者主观感受和客观指标的基础上明确TKA术后最佳屈曲角度和维持时间，这些问题有待进一步研究。因此，TKA术后HBL仍是值得关注的问题，期待未来进行更深入的研究，以期在实践中取得更大突破。