群组保健模式在孕产妇保健中的应用进展

刘雅萍, 陆 皓 , 汉瑞娟

(1. 甘肃中医药大学 护理学院，甘肃 兰州, 730000; 2. 中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院 护理部, 甘肃 兰州, 730050)

孕期保健是提高高危筛查率、预防孕期并发症、降低孕产妇死亡率、保证胎儿健康发育、提高母婴健康水平的重要措施[1]。近年来，我国孕期保健的内容在不断完善，技术与方法也趋向成熟，但孕期保健模式主要关注产前疾病的筛查和诊断，缺乏对孕妇心理支持和社会支持，同时由于孕期健康教育与孕期检查结合不紧密，孕期保健提供方式相对单一，忽略了以孕妇为中心的理念，缺乏对孕妇自我保健和孕期管理的重视，导致孕期保健利用率不高。在美国，为了进一步保证孕期保健服务供给能满足孕产妇个性化健康需求，助产士Rising[2]提出了群组孕期保健模式，其强调孕妇是保健的主体，在小组式的健康指导中挖掘孕产妇自我保健能力，提高参与效率。本文综述了群组保健模式在孕产妇保健中的应用进展，旨在为探索适合我国的孕期保健模式提供借鉴。

1 群组保健模式概述

1.1 群组保健模式的内容

群组孕期保健模式由护士、助产士及其他医务人员组织，8～12名孕周接近的孕妇参与组成小组，以小组为单位进行孕期检查、健康教育和社会支持，并持续整个孕期[2]。群组孕期保健模式开展地点多为社区保健中心、妇幼保健院或医院的产科等[3]。孕妇的配偶或重要家人可陪同。

初次入组后，医务人员会采集孕妇的孕产史，进行辅助检查、实验室检查并记录。以后每次小组活动前30min内，助产士为孕妇进行“一对一”孕期检查，指导并鼓励孕妇自己完成体质量、血压、腹围、孕龄、胎心等简单检查，并与助产士共同完成孕期保健手册的记录[4]。孕期检查后，针对检查结果和孕妇需求进行小组讨论式的健康教育。宣教内容主要包括孕期营养、孕期运动、放松技巧、早孕期的自我照顾及注意事项、控制孕期体质量增加、避免孕期药物滥用、适时进行基因检测、潜伏期和活跃期的识别、分娩的机制和过程、产后避孕、母乳喂养、婴儿养育以及妊娠期心理变化等[3]。在上述过程中，群组保健模式整合了孕妇所需要的全面的社会支持。

1.2 群组保健模式的优势

首先，群组孕期保健模式是一个赋权的孕期保健模式，通过鼓励孕妇自主完成一部分孕期检查项目，来增强其对孕期保健的理解，从而提高孕妇参与度，增强对孕期保健的自控感[4]。其次，群组孕期保健模式的健康教育具有3个特点：更有针对性；保健提供者担任健康促进者而非主导者；采用小组讨论而非说教的形式[4]。除此之外，群组孕期保健模式的支持整合了孕妇所需要的最主要的三大支持系统：①保健提供者对孕妇的支持：主要体现在提供孕期检查和孕期健康教育。②家属对孕妇的支持：助产士鼓励孕妇和家属一起参与群组活动，家属的参与可减少孕妇的孤单感。③孕妇间的同伴支持：群组保健模式将不同背景的孕妇聚集在同一小组中，通过分享各自的检查结果、孕期经验，孕妇可获得同伴的信息支持，更好地应对孕期出现的问题[5-6]。

2 国外群组保健模式应用进展

群组保健模式提供了一种替代目前占主导地位的产前保健的护理模式，该模式受到美国乃至国际范围内的广泛关注。目前，国外针对群组孕期保健模式的效果评价主要以质性和非实验量性研究居多，该群组模式与许多改善的围产期结果有关，包括早产减少、出生体质量增加、母乳喂养开始和持续时间改善、剖宫产减少和患者满意度提高等。

2.1 群组保健模式的应用效果研究

群组孕期保健模式可以使参与者获得更好的产前照护，降低早产率、低出生体质量儿的发生率，控制孕期体质量的增加和促进产后体质量的恢复，增加母乳喂养率，改善孕妇的社会心理状态，提高孕产妇保健知识的理解和掌握水平。此外，群组孕期保健模式还可以提高孕妇保健参与度、满意度和保健提供者的工作满意度，促进家庭计划生育。美国某2所大学附属医院产前门诊将1047名孕妇随机分配到标准或群体护理组，访问时间从第18周开始，内容遵循产科分娩指南。结果显示，群组产前护理使孕产妇早产的可能性显著降低，母乳喂养起始率提高，但在出生体质量、产前护理和分娩相关成本方面均无差异[7]。Mcneil等[8]对2009年6月—2010年7月期间参加过群体产前护理的12名产妇进行质性访谈，从访谈人员的经验中得出：群组产前保健模式在较短的时间内使孕产妇获得更加丰富的有意义的信息，使孕产妇不再感到孤独，并获得来自社会、家庭和同伴多方面的支持，能够积极主动参与并承担护理责任，对自己的健康负责。而Shakespear等[9]采用横断面设计，对妊娠28周以上至分娩的成年孕妇进行调查，结果发现参加集中群组孕期保健模式的妊娠妇女健康行为指数得分明显低于传统护理组，此外，2组间的吸烟和体质量增加行为无明显差异。由此可见，群组孕期保健模式应用后的评价结果尚未完全一致，需要设计更多严谨的随机对照实验进一步探讨群组孕期保健模式的临床效果。

2.2 群组保健模式在国外的实践范围

群组孕期保健模式良好的护理结局使得这种模式在许多国家得到推广。截至2014年4月，美国有300多个群组保健模式的实践地，包括了125个认证的“以服务对象为中心”的授权点[10]。加拿大、英国、澳大利亚、荷兰、德国、马拉维(非洲)以及坦桑尼亚的医院、社区卫生中心、妇女家庭照护机构、私人诊所、妇产科医院以及其他机构中也应用了该模式 ；部分军队医疗机构和印度的社区医院也应用了该模式[10]。Tandon等[11]在佛罗里达州的2家公共卫生诊所开展群组或传统产前护理，发现群组产前护理提高了低收入拉丁裔妇女在产前护理和卫生保健利用方面的参与度，并且在护理满意度方面有着长远的影响。Teate等[12]在悉尼南部的2家医院产前诊所和2家社区保健中心进行一项试点研究，旨在探索助产士从提供传统的“一对一”产前护理转向促进群体产前护理的经验。助产士对她们成为群组产前保健模式提供者的经历充满热情，并描述了这种模式与传统的“一对一”产前护理相比的好处。

2.3 群组保健模式在国外的实践领域

群组照护项目的实践领域也拓展到了其他疾病治疗和护理中，如糖尿病、老年护理等[10]。这种护理模式改善了患者的生活质量、知识、健康行为，提高了患者和医生的满意度，增强患者的自尊。有研究[13]比较了常规糖尿病护理和群组护理模式在改善非胰岛素治疗的2型糖尿病的代谢控制方面的效果。2年后干预组患者的糖化血红蛋白水平低于对照组；高密度脂蛋白胆固醇水平在干预组中有所升高，但在对照组中没有升高；体质量指数和空腹甘油三酯水平在干预组中较低；参与群组护理模式的患者对糖尿病的了解和生活质量都有所提高，并经历了更合适的健康行为。

3 国内群组保健模式应用进展

国内对群组孕期保健模式进行了初步的探索，认为该模式对孕产妇妊娠结局、母乳喂养、分娩应对心理及健康行为等都会产生一定的影响。

3.1 改善妊娠结局和出生结局

陈丹丹等[14]的研究纳入109例初产妇，对照组参加孕期检查、孕妇学校教育和孕妇学校微信群，干预组实施以助产士主导的家庭群组式孕期保健服务的实践。结果显示干预组孕妇分娩前体质量、孕晚期每周体质量增加显著低于对照组，自然分娩率显著高于对照组。群组孕期保健模式对改善妊娠结局有一定的效果，这主要是因为群组孕期保健模式增加了孕妇与保健提供者的互动机会，增加对孕妇的赋权和社会支持，促进孕妇对保健知识的学习，从而促进母婴健康[4]。

3.2 提高母乳喂养率

郑雅宁等[15]的研究结果显示，与传统模式相比，群组孕期保健模式参与者产后母乳喂养自我效能总分及各维度得分均高于对照组，纯母乳喂养率也高于对照组。基于自我效能的集中群组模式通过提高孕产妇对母乳喂养的认知，树立对母乳喂养的信心和能力；同时家属的支持，与同伴们的探讨、交流、分享有利于自信心的建立和加强。

3.3 降低分娩恐惧

袁春雷等[16]借鉴美国的群组保健模式，针对中国孕妇的分娩恐惧特点制定集中群组孕期健康教育课程，对40名孕妇进行了干预。结果显示基于群组孕期保健模式的健康教育能有效降低孕妇的分娩恐惧。基于群组孕期保健模式的健康教育以孕妇为中心，以心理需求为导向，倡导孕妇自主学习、自主讨论和分享交流。此外，群组孕期保健模式为孕妇提供了充足的应对资源和全面的社会支持，促使孕妇积极应对分娩，调适心理状态。

3.4 改善孕妇健康行为、提高满意度

陈丹丹等[17]通过对16例初产妇进行深度访谈，发现参加群组活动后的孕妇会主动调整原本不正确的观念或者未意识到的生活细节。群组保健模式不仅使孕产妇获得家庭支持和同伴支持，而且这种采取互动式教学的方式使助产士、孕妇和家属针对围生期相关主题进行小组讨论，通过问题的提出、讨论、解决和问题衍生等方式充分调动学习的积极性，变被动学习为主动沟通，满足了孕产妇对孕期保健的需求。

4 小结

国内群组孕期保健模式研究起步相对较晚，关于群组孕期保健模式的临床效果有待于进一步的探讨和研究。目前，国内开展的产前保健的主要形式是孕妇学校，但与群组孕期保健模式相比，孕妇学校以授课为主的实施方式缺乏授课者与孕妇以及孕妇之间的互动性，孕妇的听课率也相对较低。因此，群组孕期保健模式作为一项有效和科学的孕期保健模式，探索其本土化的发展和临床实践效果有非常重要的意义。