1例车祸致全身多发骨折合并肠壁破裂患者的护理

何嘉宇

(武警广东省总队医院 眼科, 广东 广州, 510507)

多发性骨折通常为高能量损伤所致，常伴有其他脏器损伤，准确的病情评估对早期治疗方法的选择及改善预后具有重要的意义[1-2]。2018年7月1日科室收治1例全身多发性骨折合并肠壁破裂的患者，在整体护理思维的指导下，医护人员针对患者病情提出相应的护理诊断和护理依据，并根据护理诊断实施相应的护理措施及护理评价，现报告如下。

1 临床资料

患者女，45岁，因“车祸致全身多处骨折，腹部疼痛1 d余”于2018年7月1日由当地基层医院转诊至本院急诊科。查体显示：全身多处疼痛；颈部及右下肢活动受限；腹肌紧张，有压痛、反跳痛。CT检查显示：寰枢椎关节脱位，枢椎骨折，T6右侧横突骨折，T7右侧横突骨折。X线摄片显示：右侧股骨颈骨折，右侧股骨中段骨折。入院诊断：①急性弥漫性腹膜炎；②闭合性腹部外伤：疑似消化道穿孔；③胰腺损伤；④颈椎多发骨折；⑤右侧股骨中段粉碎性骨折；⑥右侧股骨颈骨折。生命体征：体温36.3 ℃，呼吸18 次/min，收缩压/舒张压 100/62 mm Hg，血氧饱和度(SpO2) 98%。专科体格检查：颈部前屈、后伸、侧屈及旋转均活动受限；右下肢给予外固定支具固定，活动受限；右足皮温正常，足趾活动好；双上肢及左下肢关键肌肌力均为5级。患者既往身体健康状况一般，否认有高血压、糖尿病等病史，否认外伤手术史。术前营养风险筛查表NRS2002评分3分(病情1分，营养状况2分)；VAS面部表情评分3～8分，中重度疼痛；日常生活活动能力(BI指数)评分25分，重度依赖；焦虑自评量表(SAS)65分，中度焦虑；体质量指数(BMI)指数17分，体型偏瘦；Autar评分为14分，中度风险。

7月2日，完善术前准备后患者被送入手术室，在全麻下行剖腹探查、小肠破裂修补、末端回肠造口、腹腔冲洗引流术。术后继续治疗，留置尿管、胃管均妥善固定并保持通畅，持续胃肠减压。腹部切口引流管固定通畅，引流出淡红色血性液体。患者禁食、水，实施胃肠减压，持续心电监护，吸氧 3 L/min，记录24 h出入量。给予抗感染、护肝、抑酸、营养神经、营养支持等治疗，回肠造口常规护理等。7月7日在局麻下行Halo-vest头颅环外固定术。7月17拔除尿管、胃管、腹腔引流管，给予全流质饮食。7月19日行右股骨骨折闭合复位内固定术。7月29日伤口拆线，康复出院。

2 护理

2.1 感染

患者发生感染与小肠破裂、弥漫性腹膜炎有关。护理依据：患者存在腹部压痛，中性粒细胞11.35×109/L，白细胞14.31×109/L，C反应蛋白166.66 mg/L。护理措施：①24 h心电监护，重点监测体温、脉搏，每6 h记录1次，记录24 h出入量。②抬高床头20°，利于渗液的积聚、充分引流和局限炎症[3]，减少腹腔内脏对横膈的压迫，改善通气。③请感染科医师会诊，调整抗生素方案，按时足量应用抗生素，每6 h应用1次。④观察伤口处敷料有无渗血、渗液，切口有无红、肿、热、痛及炎症分泌物，如有渗液应及时报告医生处理。⑤营养支持：保证患者每日入量>2 000 mL。遵医嘱静脉滴注白蛋白、脂肪乳等营养液，加强营养，增强集体抵抗力。⑥保持腹腔引流管、胃管通畅，防止导管扭曲、脱出，观察引流液颜色、量、性质，避免引流液逆流加重感染[4]。颅骨头环Halo架针眼处用75%医用酒精消毒，2 次/d。⑦开展口腔护理，2次/d，积极预防感染。⑧实施尿道外口护理，2 次/d，积极预防感染。⑨医护人员进行各项操作时注意无菌原则，严格手卫生，尤其在更换伤口敷料时必须保证无菌操作原则。⑩限制探视人员，定时消毒病区。经过积极治疗和精心的护理，本例患者各项感染指标均恢复至正常水平。

2.2 营养失衡

患者营养摄入低于机体需要量，与手术创伤及术后胃肠减压需禁食、水有关。护理依据：患者BMI指数17分，术前营养风险筛查表NRS2002评分3分(病情1分，营养状况2分)，白蛋白35.5 g/L，总蛋白60 g/L。护理措施：评估患者营养状态，观察患者口唇、眼睑、甲床颜色有无变化；禁食期间，遵医嘱静脉滴注营养液。患者恢复流质饮食后，医护人员鼓励患者应少量多次进食，严密监测实验室指标(血红蛋白、白蛋白)变化。禁食期间通过静脉输注人血白蛋白、脂肪乳、氨基酸等营养液，控制液体滴数，观察患者有无用药后不良反应。准确记录24 h出入量，保障出入平衡。请营养科医师会诊，给予肠内营养粉剂温水送服，2次/d。经过治疗，患者白蛋白恢复至45 g/L，处于正常范围，营养风险筛查表NRS2002评分2分。

2.3 深静脉血栓形成

深静脉血栓形成与患者右股骨骨折和长期卧床有关。护理依据：Autar评分为14分，属于中度风险。护理措施：定期复查D-2聚体。7月19日患者抽血检查 D-2聚体为150μg/L，应避免在下肢行静脉穿刺。告知患者及家属早期肢体功能锻炼的重要性，鼓励患者进行主动肢体运动，包括健侧肢体的屈伸、踝泵运动、患侧肢体的主动背伸活动。根据患者恢复情况调整功能锻炼频率和次数，定期评价患者依从性。患者应避免在膝下垫硬枕，避免过度屈髋。监测患者出入量，控制每日入量>2000 mL，保持大便通畅。定期监测小腿腿围，观察肿胀程度、皮温、血运情况，必要时建议医生行血管彩超，搬动患者时动作应轻柔。7月20日患者行双下肢血管彩超，未见血栓形成。

2.4 自理能力缺陷

患者自理能力缺陷与术后卧床、右下肢骨折外固定支具固定有关。护理依据：BI指数评分25分，重度依赖，结合患者自理能力评分实施生活照护。协助患者床上更衣、排便等，保持“三短六洁”。加强病房巡视，从生活上关心、体贴患者，以理解、宽容的态度主动与患者交流，满足日常生活所需。 做好患者口腔和皮肤清洁护理，让患者进行力所能及的事情，如用健侧上肢拿杯子饮水、进食、漱口等。

2.5 手术相关知识缺乏

患者缺乏手术治疗方式、并发症预防、康复训练等疾病相关知识。护理依据：患者手术对治疗方式、并发症预防、康复训练等不了解。护理措施：积极开展术前宣教，指导患者床上完成大小便，指导有效咳嗽、咳痰。与患者共同制定康复计划，包括术前踝泵训练、术后肢功能锻炼等。患者盆腔骨折采取保守治疗，护理人员嘱患者术后4周内应避免坐起。本例患者卧床期间生活需要能得到基本满足，7月15日患者BI指数评分为45分，属于中度依赖。

2.6 压疮风险

患者属于压疮高度风险，与长期卧床有关。护理依据：患者Braden压疮评分为12分，高度风险。护理措施：应注意保持床单位及衣物的整洁、平整，协助患者每2 h翻身1次，给予赛肤润涂抹，按摩受压部位，枕部及骶尾部垫水垫保护局部皮肤[5-6]。

2.7 焦虑

患者焦虑情绪与回肠造口术后排便方式改变、颅骨头环外固定、担心疾病预后有关。护理依据：患者不容易入睡，寡言，SAS评分为65分，属于中度焦虑。护理措施：与患者建立良好的护患关系，关心、鼓励、尊重患者，保护患者隐私。为患者及家属讲解疾病转归过程，帮助患者正视及参与造口护理[7]。告知患者骨折愈合后即可拆除头环外固定架，回肠造口为临时性造口。降低环境对患者造成的刺激，嘱患者养成良好的睡眠习惯，恢复正常睡眠节律，必要时遵医嘱及时给予安眠药促以进睡眠。经过护理，本例患者能主动跟家属及责任护士沟通，接受自我形象的改变，夜间能保持6 h的睡眠时间，7月23日SAS评分为50分。

2.8 肠造口护理知识缺乏

患者及家属缺乏回肠造口护理相关知识。护理措施：科室请造口师会诊，护理人员协助患者选择合适的造口用品，评估患者的恢复情况及精神状态。鼓励患者观看造口位置、大小、形状、颜色、排气排便情况，向患者及家属讲解造口袋佩戴方法、造口清洁方法、测量造口方式、剪裁技巧、安装技巧等，提高照顾者照顾技能[8]。告知患者造口袋每周应更换 1～2 次，但如果发生渗漏或患者主诉底盘下皮肤感觉异常时应及时更换。饮食指导：原则上肠造口术后患者不需要忌口，均衡饮食便可，应遵循循序渐进原则。平时多吃新鲜蔬菜水果，避免进食未熟的水果而导致腹泻；减少油腻食物的摄入，易产气或气味大的食物如洋葱、韭菜应尽量少吃；食用酸乳酪、富含叶绿素的绿叶蔬菜，有助于控制自然粪臭。经过护理，本例患者能说出造口相关护理知识，家属会独立操作更换造口袋，患者造口处无并发症发生。

2.9 出院指导

患者合并运动障碍，卧床时间相对较多。应勤翻身勤擦洗，预防压疮发生。指导患者定时进行造口扩张[9]：护理人员为患者戴上手套，小指涂抹石蜡油后轻入造口停留 3～5 min，逐渐过渡到食指第二指能够深入，1次/d，之后可改为1次/周，避免造口狭窄、回缩、坏死、脱垂及粪水性皮炎等并发症发生。出院后严格遵医嘱服药，避免擅自停药和更改药物剂量。3个月后复查1次，根据骨折愈合情况决定负重时机及重量。

3 讨论

及时有效的抢救治疗和护理是降低因创伤后危重并发症致死率或致残率的关键。护理人员应不断加强专科知识学习，积累个案护理经验，通过学习和反思持续提高护理水平。此外，护士需要建立临床思维能力[10-11]，重视肠造口相关知识，改变以往侧重专科护理的模式，为患者提供全方位优质护理服务，重视患者隐私的保护及人文关怀，将护理模式由疾病护理转变为以患者为中心的整体护理。