1例重症急性胰腺炎合并多种并发症的护理

曹 慧, 王守丽

(安徽医科大学第一附属医院 消化内科, 安徽 合肥, 230022)

重症急性胰腺炎又称急性出血坏死型胰腺炎，常继发感染、腹膜炎、下肢深静脉血栓等严重并发症[1]。2018 年 8 月 25 日医院收治1例胆源性重症急性胰腺炎合并多种并发症的患者，现将急救和护理措施报告如下。

1 临床资料

患者女，56 岁，因“上腹痛 1 月余”入院，2018 年 7 月初无明显诱因下突发上腹部疼痛，呈持续性剧烈痛，伴后背反射痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。腹部 CT检查提示急性胰腺炎、胆囊结石，腹水伴左侧少量胸腔积液。给予胃肠减压、抑酸、抑酶、抗感染、补液处理，复查CT 提示胰腺肿胀，周围见明显渗出影。患者腹痛好转后出现发热，伴有进食后恶心、呕吐症状，再次出现腹痛。给予对症处理后患者恶心、呕吐症状未见明显缓解，伴全身乏力不适，一般情况较差，送至本院接受进一步检查和治疗。门诊拟“重症急性胰腺炎”收治入院。2018年8月26日， 患者行上腹部 CT 平扫+增强检查，结果显示：急性胰腺炎，胰周包裹性积液；胆囊结石；腹腔及左侧胸腔少量积液，左肺下叶膨胀不全。

患者入院后，遵医嘱给予禁食、抗感染、胃肠减压、置入鼻空肠营养管行肠内营养、纠正贫血等对症处理。治疗期间，患者反复出现肠功能受损、高热、呕吐、腹痛、腹胀等表现，炎症指标反复升高，细菌培养提示多种细菌感染。CT检查显示胰腺坏死、胰周积液、双侧胸腔积液、肠壁水肿、门静脉脾静脉肠系膜上静脉狭窄受累、胃部炎症渗出明显，上消化道造影显示胃瘫。2018年11月14日行超声内镜检查，结果显示胰周大量坏死物积聚，部分液化，不宜行穿刺引流。外科会诊后考虑无手术指征，给予抗感染、促进胃动力、解痉止痛、胸腔穿刺置管引流胸水、维护肠道功能、营养支持等综合处理。入院第91天，测随机血糖水平及缺氧缺血(HI)。患者尿常规未见酮体，碳酸氢根未见异常，无糖尿病酮症酸中毒，考虑患者血液呈高渗状态。患者出现昏迷，家属同意转入重症监护室继续治疗。经过3天的对症治疗后，患者病情好转，于入院第94天转入消化内科继续治疗。入院第99天，患者出现皮疹伴瘙痒症状，经皮肤科会诊后给予西替利嗪、地氯雷他定、雷炉洗剂治疗。入院第110天，患者腹泻后出现反复发热，可能为伪膜性肠炎，改用万古霉素 500 mg肠内使用，每6 h使用1次。入院第188天，复查核磁共振成像(MRI)显示胰腺炎性包裹较之前明显吸收，胃及十二指肠壁水肿较之前好转。嘱患者经口进食，患者一般情况尚可，进食后无腹痛腹胀主诉。护理人员将相关注意事项告知患者及其家属后予以办理出院。

2 护理

2.1 高热护理

住院期间，患者反复出现高热，体温最高达40.0 ℃。护理人员应密切观察患者的体温变化，当患者体温升高时，应及时给予温水擦浴、冰块冷敷，并告知患者及家属物理降温的注意事项。患者持续高热不退时，遵医嘱应用降温药物降温，并及时补充液体。当患者出现寒战、高热时，应及时采血做细菌培养，合理应用抗生素[2]。告知患者及时更换汗湿的衣物，保持床单位整洁、干燥，为患者提供一个舒适整洁的环境。

2.2 疼痛护理

对于伴有持续严重疼痛的胰腺炎患者，应积极给予止痛处理[3]。当疼痛评分为 1～3 分时，可以指导患者通过弯腰、屈膝侧卧位来缓解疼痛，并播放一些患者平时爱听的音乐来分散注意力；疼痛评分≥ 4 分时，遵医嘱应用镇痛解痉药缓解疼痛，改善患者舒适度，但应禁止采用吗啡止痛。入院第 167 天，患者主诉剑突下阵发性绞痛，排便正常，给予匹维溴铵缓解疼痛后症状好转，考虑为肠痉挛所致疼痛。不同病因导致的疼痛应采取不同的护理措施，重症急性胰腺炎所致的腹痛变化可在一定程度上提示病情的进展，护理人员应加强观察，并做好解释工作。

2.3 营养支持的护理

重症急性胰腺炎患者机体长期处于高分解代谢和负氮平衡，肠胃功能受到损伤[4-5]，患者机体蛋白质消耗增加，再加上长期禁食，营养状况愈来愈差。该患者开始治疗时即禁食，同时给予全肠外静脉营养。患者入院第6天，在超细胃镜下置入鼻空肠营养管，进行肠内营养。肠内营养输注时应严格遵循由少到多、速度由慢到快、浓度由低到高的原则，将营养液加温至37 ℃后再进行输注，输注期间定时用温生理盐水冲洗管路，防止堵管。国外研究[6]表明，早期开展肠道护理对提高患者营养状况、促进康复意义重大。患者住院期间出现贫血、低蛋白血症，血红蛋白最低60.0 g/L，白蛋白最低21.9 g/L。责任护士应做好安全输血、输注白蛋白的护理措施。当血红蛋白<70 g/L时，给予输注血浆及红细胞支持[7]。本例患者住院期间总共输注去白悬浮红细胞9 U、悬浮红细胞7.5 U、血浆2 600 mL、白蛋白1 250 g。患者输血前因原发疾病导致反复出现发热，遵医嘱在输血前使用地塞米松、异丙嗪药物，输血及输注白蛋白均应建立单独通道。输注期间严密观察患者有无不良反应，确保穿刺处导管通畅，告知患者及家属输注相关注意事项。责任护士加强巡视，严格按照要求记录，病情变化及时处理。患者出院时复查血红蛋白117.0 g/L，白蛋白43.1g/L。

2.4 高血糖的护理

患者入院后血糖处于较高水平，遵医嘱给予微量泵持续静脉泵入胰岛素，泵速根据实时监测的血糖值进行调整。胰岛素泵入期间，责任护士应严密观察患者病情，严格遵医嘱调节泵速并记录，观察静脉穿刺处是否通畅，积极预防外渗。患者入院第91天，测随机血糖HI，患者尿常规未见酮体，碳酸氢根未见异常，考虑无糖尿病酮症酸中毒，考虑患者血液呈高渗状态。患者出现昏迷，家属同意转重症监护室继续治疗。经过3天对症治疗后，患者病情好转，于入院第94 天，转入消化内科继续治疗。患者出院前1周血糖值均维持在11.1 mmol/L以下。

2.5 管道护理

本例患者入院后即进行胃肠减压，后因治疗需要置入鼻空肠营养管、经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)，行胸腔置管引流胸水和胸腔闭式引流。鼻空肠营养管的固定采用吴莉莉等[8]研究报道的“一清、二查、三固定、四标识”的方法。此外，护理人员应密切观察引流液的颜色、量、性质，做好记录。定时更换各种用物，严格遵守消毒隔离规范，做好消毒清洁工作。确保管道通畅，导管妥善固定，管道标识清晰。

2.6 维持胃肠功能的护理

重症急性胰腺炎患者需长期禁食，疾病治疗中应用抑酸药会改变胃液pH值，增加腹内压，促进胃内细菌繁殖。另外，胰周与胰腺组织坏死后炎性渗液刺激导致麻痹性肠梗阻，这些因素均可导致患者胃肠功能受损[9]。该患者在疾病治疗期间频繁出现胃部胀痛不适、腹胀、腹痛等症状，腹围较平时有所增加，最高达107 cm。护理人员应严密监测患者腹围变化情况，预防腹腔间隔室综合征的出现。严格遵医嘱实施腹腔穿刺后的护理计划，观察穿刺处敷料有无渗液，定时更换敷料，严格无菌操作。给予大黄导泻、芒硝热敷、甘油灌肠、肛管排气等综合措施，缓解腹胀症状。中药生大黄有泻下攻积、清热泻火、解毒、止血等功效，可维持肠道微生态的稳定，增加肠腔内黏液分泌， 保护肠黏膜，防治肠道菌群移位，降低胰腺炎感染风险[10]。配置生大黄液时注意溶液温度和浓度，胃管注入时应预防导管堵塞。进行芒硝热敷时，注意芒硝变硬后应及时更换，确保疗效，提高患者舒适度。灌肠后应观察患者腹胀有无缓解，记录大便次数及量、颜色等性状[11]。注意观察患者肛门排气情况，若排气不畅，可给予顺时针腹部按摩或帮患者改变体位，或调节肛管位置，每次时间不宜超过20 min，必要时每次间隔2～3 h。遵医嘱使用甲氧氯普胺(胃复安)，增强胃肠蠕动。患者经治疗后腹围缩小至99 cm，患者出院时腹围降至患病前水平。

2.7 心理护理

重症急性胰腺炎疾病特点、介入操作、留置导管等因素会给患者造成严重的心理负担。因此，护理人员需要主动和患者沟通，鼓励患者说出内心的困惑。告知患者家属应给予患者细致的照顾和陪伴，及时开展心理疏导。此外，晚睡前播放患者喜欢听的音乐以促进睡眠。介绍病房内重症急性胰腺炎康复期患者与患者认识，利用同伴支持增强患者战胜疾病的信心。

2.8 皮肤护理

患者入院后行胃肠减压、鼻空肠营养管置入、PICC管道置入等侵入性操作。责任护士做好管道附近皮肤的护理，定时更换敷贴，清洁皮肤，确保患者舒适。入院第87天，患者胸腔闭式引流管处伤口未愈，局部皮肤发白，有可疑分泌物。胸外科会诊后，给予每3 d换药1次的对症处理措施。患者出院时引流处皮肤愈合良好。入院第73天，患者出现水样腹泻，护理人员做好肛周护理，指导患者家属在患者每次便后用温水清洗，柔软干毛巾沾干肛周皮肤上的水分，切勿摩擦，减少患者不适感，必要时用鞣酸软膏涂抹肛周皮肤。

2.9 加强用药护理

入院第28天患者出现反复高热，遵医嘱给予利奈唑胺静脉应用抗感染。该药常见不良反应为骨髓抑制，因此患者用药期间需定期监测血常规，观察有无红细胞、血小板减少。入院第99天，患者出现皮疹伴瘙痒，皮肤科会诊后排除可引起患者皮肤瘙痒的用药方案，给予西替利嗪、地氯雷他定、雷炉洗剂治疗，瘙痒症状逐渐消失。入院第110天，患者腹泻后出现反复发热，警惕伪膜性肠炎的可能，改用万古霉素500 mg肠内使用 ，每6 h使用1次，使用期间注意监测肾功能，血药浓度控制在10～20 mg/L，以避免发生耐药。使用2周后，患者腹泻症状消失，遵医嘱予立即停药。

3 讨论

重症急性胰腺炎病情凶险，病程长，并发症多，病死率高。本例患者总共住院188 d，治疗期间反复出现高热、高血糖、腹痛、腹胀、胃肠道功能紊乱、贫血、低蛋白血症等，再加上各种管道的留置，增加了患者的心理负担。护理人员在完善常规护理工作的基础上，应严密观察患者生命体征，针对性实施疼痛管理，给予营养支持，动态监测血糖状况，同时加强各种管道的护理，促进胃肠道功能恢复，注重心理护理，完善皮肤和用药的护理，从整体上提高护理质量，改善预后和患者生活质量。