13例PICC拔管困难患者的护理体会

冯 丽, 王恒恒

(江苏省泗洪县人民医院 肿瘤科, 江苏 泗洪, 223900)

经外周置入中心静脉导管(PICC)，因具有痛苦小、带管时间长等优点，在降低药物外渗、静脉炎发生率和提高临床用药安全性方面具有积极作用，被广泛应用于临床[1]。随着PICC的应用逐渐增多，临床带管人数逐年增加，PICC相关并发症的防治成为护理工作的重点。拔管困难是PICC置管常见并发症之一，相关文献报道，拔管困难的发生率为0.34%～0.96%[2]。血管痉挛、静脉炎、患者情绪紧张均可导致拔管困难，轻度者经过局部热敷、安抚、使用导丝支撑等措施，可顺利拔出，而对于III级、IV级程度的拔管困难者，若处理不当，则易发生体内断管，严重影响患者安全[3]。本研究收集了13例III级及以上PICC拔管困难患者的护理资料，总结护理体会，以期为进一步完善PICC拔管困难的护理提供参考。

1 临床资料

本研究共收集13例PICC拔管困难患者的临床资料，年龄42～68岁。13例患者中III级拔管困难患者8例，其中男1例，女7例；5例乳腺癌，1例肠癌，2例肺癌。IV级拔管困难患者5例，其中男2例，女4例；1例肝癌，1例血液病，1例卵巢癌，2例乳腺癌。导管置入位置：头静脉2例，正中静脉3例，贵要静脉8例。判断标准为：I级：拔管过程中无牵拉感；II级：拔管过程中，有牵拉感；III级：拔管过程中有II级拔管过程中的牵拉感，并出现弹性回缩动作；IV级：拔管过程不畅，无法拔出[3]。

置管方法：本组患者均采用非B超引导下塞丁格置管术，导管为美国巴德三向瓣膜导管。9例患者遵医行为较好，带管期间均能够按时维护；4例患者遵医行为依从性差，带管期间未做到按时维护。置管期间1例患者出现过穿刺点感染，2例发生穿刺点肉芽组织增生。本组患者置管时长120～180 d，均完成全部化疗周期。拔管时均按照拔管流程操作，均出现导管回缩现象，考虑为血管痉挛、静脉瓣阻碍等原因，彩超排除静脉血栓后，采用热敷、安抚患者、导丝支撑导管、穿刺点给予利多卡因麻醉等干预，其中8例患者顺利拔管，5例仍无法拔出，其中1例导管尖端位于肘上15 cm处，另各有2例位于肘上10 cm和5 cm处。5例未拔出患者请血管外科医师会诊协助，最终成功拔管。13例患者导管拔除1周后随访，穿刺点未出现出血、感染，愈合良好，置管侧肢体未出现疼痛、肿胀，复查彩超，无血栓形成，肢体功能良好。

2 护理

2.1 物品准备

美国4F巴德三向瓣膜导管内无菌导丝1根、无菌刀片1把、1 mL注射器1根、利多卡因1支、无菌包1个(内有治疗巾、洞巾、纱布、剪刀、14号直式血管钳)、无菌手套、碘伏。

2.2 拔管前评估

超声评估置管侧血管情况，排除血栓，如有血栓禁止拔管；X线评估导管尖端滞留体内位置，导管滞留体内总长度。评估患者心理状况，给予心理疏导，协助患者做好拔管前准备，缓解其紧张情绪。

2.3 拔管

患者取平卧位，肢体外展90°；消毒置管侧整个手臂及PICC导管外露部分，铺无菌洞巾建立无菌区域；助手使用热水袋热敷置管侧上臂，并给予按摩，与患者交谈分散其注意力；应用2%利多卡因行穿刺点局部麻醉；使用无菌剪刀剪去PICC导管延长管部分；无菌导丝从导管外口穿入管腔，到达导管尖端；使用无菌刀片沿导管将皮肤做一个0.5cm纵形切口；血管钳沿切口进入皮下1.5 cm，沿导管走向扩展导管进入血管处周围组织；导管依靠导丝支撑，沿血管走向缓慢向外拉。

2.4 拔管后护理

拔管后穿刺点用四层无菌纱布覆盖包扎，嘱患者抬高患肢，做握拳运动；密切观察伤口敷料有无渗血、上肢有无肿胀，防止血栓形成。

3 讨论

拔管对患者的心理和生理均可造成影响，拔管时患者过度恐惧容易造成交感神经兴奋，引起血管痉挛，导管不能顺利拔出，若强行拔管则有断管风险，同时还可损伤血管内膜诱发血栓，增加拔管难度。因此，拔管前要充分做好患者心理疏导，消除患者恐惧心理。拔管过程中若出现导管回缩现象，应停止拔管，局部给予热敷，与患者交流分散注意力，缓解患者紧张情绪，待患者处于放松状态再拔管。

研究[4]显示，体位是影响拔管的重要因素，正常情况下人体上肢与躯干处于平行状态，腋静脉与锁骨下静脉形成90°直角，拔管过程导管对腋静脉与锁骨下静脉交界处血管内膜刺激较强，易引起血管痉挛，导致导管拔出困难。因此，拔管前应先协助患者进行置管侧肢体外展消除腋静脉与锁骨下静脉夹角，保持腋静脉与锁骨下静脉在一条直线上。

导管维护过程，由于酒精过度刺激穿刺点，容易导致穿刺点肉芽组织增生，增生组织将导管包裹，甚至与导管粘连，在拔出导管时造成牵拉，引起穿刺点过度疼痛诱发血管痉挛，造成拔管困难。这就要求护理人员在导管维护过程中要严格遵守操作规程，使用酒精时尽量避开穿刺点，若出现肉芽组织增生，应采用利多卡因麻醉，避免疼痛引起血管痉挛，影响拔管进程。

纤维蛋白鞘是由各种细胞组织及胶原蛋白形成的膜状物，附着在导管表面，由于纤维蛋白鞘光滑度不佳，而导管表面光滑，拔管时纤维蛋白鞘不能随导管一起拔出，常滞留在血管内近穿刺点处。当聚集在血管内近穿刺点处的纤维蛋白鞘增多至一定程度可导致导管嵌顿，出现拔管困难。纤维蛋白鞘造成的拔管困难需要寻求血管外科医生帮助，切开近穿刺点处血管周围组织，用血管钳扩展周围组织，将纤维蛋白鞘与导管顺利取出。

静脉炎是PICC置管常见并发症，静脉炎的发生与置管前的血管选择不合理、导管型号选择不当、护士操作不熟练、患者置管肢体活动过度、导管固定不牢、患者导管维护不及时出现感染等因素有关。上述因素均可导致血管内膜出现不同程度损伤，引起血管内膜发生炎症反应，导致静脉管壁变厚、管壁毛糙、管腔内径缩小，静脉周围软组织增厚、肿胀。据统计不同血管静脉炎的发生率分别为贵要静脉3.33%、肘正中静脉14.29%、头静脉83.3%[5]。因此，置管前要充分评估，首选非惯性用手的贵要静脉，满足治疗的情况下选择型号小的导管，患者带管期间加强宣教，出现导管感染时增加换药次数，并积极抗炎治疗；其次要加强护士培训，增加护士操作熟练程度。

PICC在临床应用广泛，提高了患者用药安全性，但拔管困难的发生不仅增加了患者痛苦，同时也增加了护理人员的工作负荷。因此，在进行PICC置管前应做好宣教，缓解患者焦虑情绪，首选非惯性用手的贵要静脉；做好置管期间患者管理，避免感染、静脉炎的发生。当出现拔管困难时，不要盲目拔管，要寻求多方合作，充分评估多方面因素，寻求最佳拔管方案，将风险降到最小，避免并发症发生，确保患者安全。