14例PICC导管相关性静脉血栓原因分析及护理

叶 琳

(江苏省镇江市第一人民医院 静脉输液治疗护理中心, 江苏 镇江, 212002)

经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)具有安全可靠、操作方便、留置时间长等优点，广泛应用于肿瘤化疗、多通道输液、血流动力学监测及需要长期输液治疗的患者中[1]。导管相关性静脉血栓是PICC置管后的严重并发症，是由血管内膜受损、血流减慢、血液高凝等因素导致导管附壁或相应血管内壁出现血凝块，形成血栓，分为有症状型和无症状型。血栓的形成不仅影响患者的治疗，增加患者的痛苦，而且一旦栓子脱落至重要器官可能导致栓塞，甚至引起死亡，抢救难度大[2]。本研究总结14例患者PICC相关性静脉血栓的形成原因和护理经验，现报告如下。

1 临床资料

本院2018年1月—2019年1月PICC置管1 381例，均由输液治疗中心具有省级静脉输液治疗专科护士资质的护士完成，导管类型为三向瓣膜式 PICC单腔4 Fr导管和双腔5 Fr PowerPICC导管。其中14例患者置管侧手臂出现肿胀、疼痛、局部皮肤发红等表现，经彩色多普勒超声诊断为导管相关性静脉血栓。14例患者年龄45～80岁；男9例，女5例；白血病3例，胃癌2例，食管癌2例，肺癌2例，卵巢癌1例，肠癌1例，休克1例，支气管扩张1例，脑出血1例；置管后1个月内发生血栓10例，1～3个月内发生4例；D-二聚体升高13例。14例血栓患者均嘱卧床休息，病情允许的条件下加强饮水，予低分子肝素钙4 100 IU间隔12 h皮下注射，抗凝治疗2周，口服华法林抗凝治疗1～3个月。治疗结束复查彩色多普勒超声示血栓机化，酸胀、疼痛、局部皮肤改变等症状缓解，均未发生血栓脱落、肺栓塞等严重并发症。1 例患者无法耐受化疗，1例患者后续治疗可以不使用导管，2例均要求拔管，上肢静脉彩超确定血栓机化后给予拔管，拔管后患者无任何不适；12例保留导管至治疗结束。

2 护理

2.1 导管相关性静脉血栓形成原因分析

2.1.1 血液高凝状态： 肿瘤患者是PICC导管使用最多的人群，肿瘤细胞易诱发血小板聚集及释放促凝因子，使血液呈高凝状态。肿瘤患者置管后需接受化疗，化疗会损伤血管内膜，使抗凝物质活力降低，加重患者的高凝状态，诱发血栓[3]。14例患者中有11例为肿瘤患者，均需行化疗，其中13例D-二聚体升高，血液处于高凝状态。此外，化疗后部分患者出现胃肠道反应，使体内水分丢失过多，血液黏滞度增加，从而促进血栓的形成[4]。本研究3例患者化疗后腹泻(平均5次/d)，2例患者因化疗食欲差而不愿意进食及饮水。

2.1.2 血管内膜损伤： 5例患者有PICC置管史，其中3例在同一静脉进行二次置管，长期留置导管，对血管内膜造成持续性的摩擦及刺激，30 d内3例患者置管侧手臂出现肿胀、疼痛，血栓形成。置管过程中反复穿刺及调整导管均会刺激损伤血管内膜，导致血管内膜毛糙，引起血栓。4例患者置管中出现原发性异位，反复调整送管；1例患者为第8次置管，血管条件差，置管时反复调整体位和方法进行送管，送管次数多达10余次。

2.1.3 血液流速减慢： PICC导管置入后会占据相应血管的容积，使血液流速减慢，引起血栓。护士需指导患者进行置管侧手臂的日常活动，促进血液循环。本研究中1例患者意识昏迷，不能进行主动功能锻炼，且陪护的家属经常轮换，未做好交接；3例患者使用化疗药物后全身乏力，未按要求主动活动。PICC尖端理想位置为上腔静脉中下1/3处，此处血液流速快，能将药物快速稀释，减少药物的刺激，血栓的发生率相对其他静脉较低。1例患者带管过程中发生继发性异位，维护过程中导管连续2周出现抽回血困难，护士未引起重视，在置管后第4周导管完全堵塞，患者主诉颈部不适，溶栓成功后X线提示导管尖端位于右颈内静脉内，超声显示颈内静脉出现附壁血栓。

2.2 护理措施

2.2.1 置管侧肢体的护理： 上肢静脉彩超确定血栓后，13例患者停止经PICC导管输注所有药物，1例患者因治疗需要，除化疗药物外其他药物均采用外周静脉留置针输注。14例患者置管侧肢体均出现了不同程度的肿胀及疼痛，治疗期间每班测量双侧上肢肘上10 cm处的臂围，观察疼痛、皮温及动脉搏动等情况，并做好记录。嘱患者卧床休息，使用R型枕坡形抬高置管侧肢体，高于心脏水平，避免患肢受压及下垂。指导9例清醒患者做患肢的主动抓握拳活动，2例昏迷患者指导其家属给予被动的抓握拳活动，6次/d，30个/次，促进血液循环，减轻患肢肿胀。告诉患者手臂可正常进行日常活动，但避免负重及大范围的活动。2例患者确诊血栓后，医嘱予尿激酶静脉滴注溶栓治疗，3 d内禁止手臂的活动。1例颈内异位导致右侧颈内静脉出现血栓的患者指导其轴线翻身，避免头部大范围甩动，禁止局部按摩。

2.2.2 抗凝的护理： 肿瘤患者出现导管相关性静脉血栓时，常规使用低分子肝素钙抗凝治疗，非肿瘤患者或不能使用低分子肝素钙的患者使用华法林抗凝治疗至少持续3个月[5]。12例血栓患者皮下注射低分子肝素钙期间，每周监测血常规及凝血功能2次，出院后改用口服华法林每周监测凝血功能1次，密切观察服药期间患者出凝血时间及有无出血症状及表现。

2.2.3 溶栓的护理： 3例患者确诊血栓后遵医嘱予尿激酶溶栓治疗，停用PICC导管后，指导责任护士在置管侧肢体使用外周静脉留置针输注溶栓药物，其他药物在健侧重新穿刺留置针输注，以减轻患肢的负担。溶栓后黏附在血管壁的栓子松动，易脱落，禁止按摩患肢，密切观察患者肿胀、疼痛程度、局部皮肤颜色变化并做好记录和交接班。密切观察患者有无胸闷、心悸、胸痛等肺栓塞表现。溶栓过程中容易出现继发性出血，应密切观察患者的意识、生命体征及瞳孔，注意PICC穿刺点周围有无青紫渗血、牙龈有无出血、皮肤有无瘀斑、是否出现呕血或黑便。

2.2.4 饮水护理： 病情允许条件下，鼓励患者多饮水，每日2 000 mL。5例患者化疗后胃肠道反应较重，大量饮水后出现恶心、呕吐，指导其少量多次饮水，每次100～200 mL，饮水后采取坐位或站立，避免卧位后反流引起呕吐。溶栓期间指导患者进食水果蔬菜等粗纤维食物，以防便秘的发生。

3 讨论

PICC在临床使用越来越广泛，肿瘤患者的化疗、危重症患者的多通道输液、长期卧床患者的持续输液都离不开PICC的应用。在带管过程中由于患者、医护人员等因素都可能引起导管相关性静脉血栓，导致患者的不适，延长治疗时间。PICC置管后要密切观察患者是否有置管侧手臂肿胀、疼痛以及肩膀酸痛等静脉血栓表现，一旦发现血栓，应综合评估病情、治疗需求、导管使用情况等积极给予处理，减少患者的痛苦，延长导管留置时间，提高导管使用的安全性。