晚期卵巢癌腹腔镜下肿瘤细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗的护理体会

林文静, 张兰梅, 刘捷婷, 唐力娇, 周 俊

(广东省佛山市第一人民医院 麻醉科, 广东 佛山, 528000)

手术是现阶段治疗进展期卵巢癌等腹盆腔肿瘤最直接、最有效的方法，但对于晚期卵巢癌患者，肿瘤在突破外膜发生腹腔种植播散是治疗失败的主要原因之一[1]，而且手术操作本身也可能会增加肿瘤医源性扩散的风险。腹腔热灌注化疗(HIPEC)技术通过热化疗的协同作用和大容量灌注冲刷作用有效地杀灭和清除腹腔内残留的癌细胞和微小转移灶，预防和治疗腹膜转移癌，降低肿瘤腹腔内复发及转移风险[2]。因此，对晚期卵巢癌患者在实施腹腔镜下卵巢癌细胞减灭手术同期行HIPEC，可以达到更好的肿瘤减灭作用和降低医源性癌细胞扩散的效果。

晚期卵巢癌患者腹腔镜下肿瘤细胞减灭术同期行HIPEC在手术方式、麻醉复苏、围术期护理等方面具有一定特殊性，围术期的护理质量直接关系到患者术后康复情况。外科快速康复(ERAS)理念已经被应用在临床多个外科专科的护理中，被证实具有显著的临床效果和价值[3-5]，但关于系统介绍晚期卵巢癌腹腔镜下肿瘤细胞减灭术联合HIPEC的围术期ERAS护理方法的文献相对较少。因此，本文回顾了晚期卵巢癌腹腔镜下肿瘤细胞减灭术联合HIPEC的围手术期护理措施，总结基于ERAS理念的围手术期护理方法，现报告如下。

1 临床资料

选取2015年1月—2018年1月医院收治的20例晚期卵巢癌行腹腔镜下肿瘤细胞减灭术联合HIPEC的患者，年龄36～61岁，平均(44.70±3.90)岁。患者常规静脉穿刺，术前30 min静脉滴注抗生素，建立腹腔气腹后实施肿瘤细胞减灭术。手术切除范围包括子宫、双侧附件、阑尾、大网膜以及腹主动脉旁、盆腔淋巴结清扫。在切除手术前后分别使用37 ℃生理盐水冲洗腹腔，收集冲洗液病理检测腹腔脱落肿瘤细胞。术毕，分别在患者腹腔左上、右下置入2根灌注管，左下、右上置入2根引流管，之后立即行HIPEC。遵医嘱将腹腔热灌注管道组件连接，通过管道系统先将预热的42 ℃生理盐水2 500mL 泵入腹腔。配置化疗药物，采用化疗药物顺铂，按80 mg/m2标准计算患者化疗药物剂量。腹腔引流出液体温度达到42 ℃时，开始向储液器加入全量抗肿瘤药物，灌注流量2000 mL/min，热循环120 min。在围术期应用外科快速康复(ERAS)理念对患者进行护理。20例患者腹腔镜下肿瘤细胞减灭术联合HIPEC均实施顺利，无一例发生腹腔镜手术、HIPEC及护理相关并发症。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前咨询和心理辅导： ①病房护士及手术医生术前开展心理辅导：医护人员在沟通中尽量使用通俗易懂的语言或肢体语言和患者交流，主动安慰患者；介绍成功病例，减少患者顾虑；询问患者睡眠质量，必要时在术前晚遵医嘱给予镇静剂。②手术室护士术前访视：术前根据综合医院焦虑抑郁量表(HAD)所测焦虑、抑郁评分及等级，分析患者不良情绪产生的原因和影响，根据不同心理状态给予不同的疏导策略，缓解患者不良情绪。提前告知手术室环境，告知患者手术当日仍由访视护士陪伴在身边。麻醉医生术前访视时告知患者手术当日流程，穿刺前做好解释工作，介绍麻醉方式，消除患者顾虑。

2.1.2 护理学角度进行术前评估和优化器官功能： 患者入院后需进行各项检查，如有异常应及时处理。要求患者完成呼吸功能锻炼(深呼吸、有效咳嗽、吹气球)和雾化吸入治疗；引导患者加强循环功能锻炼，坚持每日步行；针对合并感染的患者，需使用抗生素进行抗感染治疗；针对便秘患者，需给予乳果糖促进肠蠕动；针对入睡困难的患者，需遵医嘱口服安眠药物，以保证充足睡眠。

2.1.3 术前肠道准备观念的转变： 针对存在消化道梗阻的患者，应尽量减少留置胃管或不留置胃管。术前晚无需灌肠，术前晚8 时，服用10%葡萄糖溶液1 000mL，糖尿病患者可改为饮用纯净水；术晨3时或6时服用碳酸功能饮料500 mL，糖尿病可改为饮用纯净水。

2.1.4 手术准备： 洁净手术间室温22～24 ℃，湿度40%～60%。按照手术科室管理规范及要求，建立ERAS患者手术用物准备清单，备齐肿瘤细胞减灭手术常用的物品，包括腹腔热灌注化疗主机、一次性体腔热灌注管道组件、化疗药物及生理盐水3 000 mL。减少人员进出手术间的次数，保持手术间空气洁净度。

2.2 术中护理

患者入手术室后，仔细核对信息无误后实施麻醉。患者麻醉后插导尿管，导尿管涂抹利多卡因软膏，以减少麻醉术后留置导尿管刺激症状。放置鼻咽温探头。术中预防血栓，避免下肢穿刺，巡回护士可在不影响手术操作的前提下，每隔30 min由小腿向大腿方向为患者进行肌肉按摩。术中做好保温工作，避免过多暴露患者肢体，所有输液和冲洗液在使用前均应存储在保温箱中。

手术台上严格执行无瘤技术，根据接触肿瘤严格区分放置器械；疑似接触过瘤体的纱布及器械不可接触正常组织，防止医源性种植播散，减少肿瘤复发风险。将切除的组织用弯盘传递，不可以用手直接接触，及时撤去瘤区的纱布、器械等，连同切除的组织一并放在指定的区域，不得再次使用。

护理人员密切观察腹腔出、入液流量及腹腔内温度，观察有无化疗液从切口处渗漏而污染周围皮肤及敷料的情况。腹腔灌洗液温度保持在42 ℃，并通过鼻咽腔温度探头了解患者术中体温变化。HIPEC期间采用丙泊酚3～4μg/mL的血浆浓度维持患者麻醉，密切监测患者生命体征、动脉血气、电解质和尿量，及时纠正电解质紊乱。HIPEC术后注意保护好灌注管和引流管，麻醉苏醒后拔出气管导管，连接镇痛泵行静脉自控镇痛，镇痛配方包括舒芬太尼复合氟比洛芬酯和托烷司琼。密切观察患者反应，严格控制阿片类止痛药物的使用，以免使用过度影响患者术后肠蠕动功能。患者完全清醒后送回至病房。

2.3 术后护理

术后第1 天，护理人员对患者切口渗液情况进行全面检查，必要时可给予TDP灯照射，同时需要加强患者呼吸功能的锻炼。在为患者进行止痛治疗时，可以引导患者进行适量的下床活动。定时复查血尿常规、肝肾功能以及水电解质等指标。患者饮食应以流质饮食为主，同时需补充维生素B1、甲氧氯普胺(胃复安)以及谷维素等，促进胃肠功能恢复。

术后第2天拔除导尿管和胃管，患者可进食半流质饮食。护理人员需限制补液量，可给予患者乳果糖口服，定时为患者手术切口换药。患者每日下床活动时间<2 h，避免由于过量运动而造成的手术切口撕裂、出血等。手术后前2天再次对患者进行腹腔热灌注化疗2次。术后3～4 d时，如果患者无腹腔渗液，各项生命体征基本平稳，可将腹腔引流管拔除。患者可恢复普食，停用抗生素，加强营养支持治疗。

术后第6天，对患者相关指标进行复查，如无异常，可准备出院。做好出院后患者、家属的指导以及随访调查工作。

3 讨论

HIPEC通过热疗增强化疗药物的疗效，使化疗药物直接与肿瘤细胞接触，提升肿瘤局部的有效药物浓度，延长药物作用时间，从而改善肿瘤治疗效果。同时，HIPEC可降低化疗药物进入体循环的剂量，从而减轻化疗药物所带来的不良反应。此外，借助HIPEC对常见的肿瘤腹腔转移区域或脏器进行直接化疗药物暴露，可以降低肿瘤转移或术后复发风险[6]。因此，在手术同期实施HIPEC具有更高的抗肿瘤转移、复发的临床疗效，近年来得到更多外科医生的青睐[7]。

ERAS是指在围术期采取一系列具有循证医学证据的措施，以有效减少手术创伤、应激，促进患者快速康复，达到缩短住院时间、减少住院费用的目的[8]。本研究总结了晚期卵巢癌腹腔镜下肿瘤细胞减灭术联合HIPEC的护理特点，结合腹腔镜妇科手术、术中HIPEC、晚期癌症、围手术期护理等特点，阐述了基于ERAS理念的围手术期护理策略。ERAS理念在围术期护理中发挥了重要作用，包括入院前的院前咨询、病友示范和超前教育；术前的培训、禁食要求、超前镇痛、预防血栓；术中的体温控制、麻醉方法、液体控制及微创技术；术后的液体治疗、术后镇痛、早期活动、营养支持和出院指导；出院后的患者、家属指导、随访调查。

综上所述，基于ERAS理念的护理干预能满足HIPEC围术期护理要求，包括术前教育，术前准备和支持；术中麻醉管理，感染和血栓预防，术中体温管理，体液和电解质监测；术后营养支持、镇痛管理以及出院后教育指导等。 针对晚期卵巢行癌腹腔镜下肿瘤细胞减灭术联合HIPEC治疗的患者，实施基于ERAS理念的围手术期护理具有较高的临床价值，值得推广。