枢椎椎弓根拉力螺钉微创治疗Hangman骨折的围手术期护理

程 敏, 袁小娟, 董 瑛, 高 艳

(苏州大学附属第一医院 江苏省苏州市第一人民医院 骨科, 江苏 苏州, 215000)

Hangman骨折又称创伤性枢椎滑脱，常伴有周围韧带和椎间盘损伤，继发枢椎椎体不稳或脱位[1]。普通非专用椎弓根拉力螺钉内固定治疗Hangman骨折存在复位不够理想、固定稳定性欠佳、易出现加压过度等缺点[2]。医院科室研制出一种枢椎椎弓根拉力螺钉，生物力学测试结果显示其性能优于普通螺钉[3]。2015年10月—2018年10月，科室借助于专用工具在红外导航辅助下采用枢椎椎弓根拉力螺钉微创治疗Hangman骨折32例，取得了很好的临床效果，现将围手术期护理措施总结如下。

1 临床资料

本组Hangman 骨折 32 例，男24例，女8例；年龄28～70岁，平均(46.10±13.30)岁；车祸伤25例，坠落伤7例。患者均存在颈部疼痛，伴有不同程度的颈椎活动受限，其中 3 例存在双上肢感觉异常。美国脊髓损伤协会(ASIA)评分：E级29例，D级3例。影像学检查显示单纯 Hangman骨折25例，Hangman骨折合并Ⅱ型齿突骨折2例，合并Ⅰ型寰椎骨折 3 例，合并脾破裂 1 例，合并肋骨骨折、血气胸1例。术前颈椎MRI提示C2、C3水平无脊髓受压及信号改变。

本组手术麻醉方式均为全身麻醉。患者取俯卧位于碳纤维床上，安装神经电生理监护装置。取C5棘突后部正中切口，长约 2 cm，安装导航参考架，应用导航探针确定皮肤进钉点，应用专用微创工具建立工作通道，在实时红外导航下用电钻置入直径1.0 mm的克氏针，再次应用红外导航探针确认导针的位置及角度满意后丝锥攻丝，拧入合适长度的枢椎椎弓根拉力螺钉逐渐加压复位。最后再次3D扫描确认螺钉位置准确、骨折复位满意后结束手术。

32例患者手术顺利，手术时间 50～90 min，平均(65.90±12.10)min；双侧置钉30例，单侧置钉2例；术后均获得随访，随访时间 3～24 个月。所有患者颈部疼痛较术前好转，术前疼痛视觉模拟评分(VAS)平均(6.72±1.17)分，术后1个月下降至(1.36±0.49)分。3例患者ASIA分级由术前D级恢复至E级。术后 6 个月颈椎前屈、后伸，左、右侧屈及左、右旋转活动度较术前明显改善。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 病情观察及生命体征监测： 由于Hangman骨折多由于是交通伤、高空坠落伤造成的，患者往往合并有其他部位的损伤。护理人员应严密观察患者生命体征，监测血氧饱和度，评估患者四肢肌力及感觉情况。

2.1.2 心理护理： 患者均因突发意外导致创伤，多合并有其他部位的损伤，易引发紧张、焦虑、烦躁、抑郁、悲观等情绪。护理过程中，护理人员应根据患者精神及心理状态制定个体化心理干预计划，加强与患者的交流，了解患者心理状态与家庭支持情况，向患者及家属讲解在疾病的康复过程中需要配合的事项，帮助患者树立起战胜疾病的信心。

2.1.3 颅骨牵引护理： 患者入院后均行颅骨牵引，起始质量为2～3 kg，逐渐增加到4～5 kg，牵引时间一般为5～7 d。牵引过程中应密切观察生命体征的变化及四肢肌力、感觉情况，定期行床边X线摄片检查，牵引重量及角度应根据牵引效果及复位情况调整。抬高床头 15°～30°，形成反牵引力。保持牵引方向与脊柱纵轴重合，采取轴线翻身法，翻身时保持头、颈、躯干协调一致。每日定时检查牵引弓，防止滑脱。用安尔碘棉签消毒牵引针孔处2次，勿去除针眼周围的血痂，以防感染。

2.1.4 疼痛护理： 患者因病情需要行颅骨牵引，因对牵引治疗缺乏了解，加上骨折、牵引部位的疼痛，会增加患者的恐惧感。护理人员应及时做好疼痛护理，减轻患者心理负担，增强对疾病预后的信心。每班护士采用视觉模拟疼痛评分(VAS)评估患者疼痛情况，教会患者可通过放松疗法、音乐疗法等多种手段来减轻疼痛。疼痛较为严重者，可遵医嘱使用中枢镇痛药或合用非甾体消炎镇痛药进行治疗。

2.1.5 呼吸道管理： 术前患者颅骨牵引后需要绝对卧床一段时间，易并发肺部并发症。常规给予雾化吸入，2次/d，定时翻身拍背，鼓励患者深呼吸咳嗽，及时咳出痰液，必要时给予吸痰，床边备气管切开包。本组患者未发生呼吸功能障碍。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察： 枢椎骨折椎弓根置入螺钉操作复杂且存在损伤血管、脊髓的风险[5]。虽然导航三维影像系统为手术提供了更安全的保障，但术后仍需密切观察患者生命体征及脊髓神经功能情况。术后6 h内每30 min监测生命体征1次，平稳后改为每小时监测1次。持续低流量吸氧2～4L，严密监测血氧饱和度。评估麻醉苏醒期患者意识、四肢肌力、感觉情况等，如发现肌力下降、肢体有麻木感、排尿异常等情况，应及时报告主管医师。

2.2.2 康复护理： 术后6 h取仰卧位，头部垫浴巾，浴巾高度以一拳(约10 cm)为宜，颈部两侧给予颈椎固定器固定，保持头颈部中立位。术后麻醉清醒后即可指导患者进行上肢的主动握拳、伸掌、抬举训练，踝关节屈伸运动，双下肢的屈髋、屈膝、直腿抬高锻炼。及时向患者说明术后早期功能锻炼的目的、频率，充分调动患者主观能动性。术后第1 天患者佩戴颈托即可抬高床头半卧位，在患者无不适症状下，可让患者床边坐起，然后扶床站立，再逐渐过渡到行走。

2.2.3 出院指导： 向患者及家属讲解出院注意事项，指导患者佩戴颈托，告知需要佩戴4周。保持颈部中立位，4周内勿做颈部过度屈伸及左右旋转的动作，可适当进行颈项肌功能锻炼。防止颈部外伤；睡眠时枕头高度以一拳(约10 cm)为宜；防止颈部受凉；不宜低头和长时间伏案工作。术后定期门诊复查X线片，观察骨折复位及愈合情况。

3 讨论

相较于传统的牵引与支具等保守疗法，应用经椎弓根拉力螺钉微创治疗 Hangman 具有安全可靠、即刻稳定等优点。围手术期间，医护人员应实施针对性护理和心理干预，促进Hangman 骨折患者术后功能的恢复，降低并发症发生风险，同时，术后早期开展康复训练，可有效减轻颈椎僵硬及疼痛感，确保临床治疗效果。