结直肠肿瘤NOSES术的应用现状与思考

韦传毅，黄家豪，李辉，陆绍龙，凌通，于航，唐卫中△

1 广西医科大学广西南宁530021

2 广西医科大学第一附属医院结直肠肛门外科广西南宁530021

3 广西医科大学附属肿瘤医院肝胆外科广西南宁530021

4 广西医科大学附属肿瘤医院胃肠外科广西南宁530021

1 概述

经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES 术）是使用腹腔镜器械、TEM 或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道（直肠、阴道或口腔）取标本的腹壁无辅助切口手术［1］。该项技术与常规腹腔镜技术相比，它避免了腹壁取标本的辅助切口，符合人们对“无疤”的微创理念追求，同时，也符合外科医生的微创操作理念，其在外科领域兴起，并得到推广和普及。然而，在NOSES 术的临床实践仍存在许多值得思考的问题，比如该如何把握无菌、无瘤原则，如何减少自然腔道不良并发症的发生，临床可行性及远期疗效如何等，本文就此做一综述。

2 NOSES术的背景

手术瘢痕和疼痛一直以来被认为是手术的必然产物。然而，随着人们对美的要求提高、医学技术的快速发展、腔镜技术的逐渐成熟，“无疤”手术也应运而生。自世界首例腹腔镜胆囊切除手术［2］到减孔腹腔镜、单孔腹腔镜技术的开展，再到2007年法国医生Marescaux 完成人类第1 例真正意义上的“无疤”经自然腔道手术——经阴道胆囊切除术［3］，腹腔镜微创技术获得了质的飞跃，“无疤”的微创技术也在不断出现并逐步完善。经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是指经口腔、胃肠道、阴道、膀胱等自然腔道进入腹腔、胸腔等，使用软质内镜进行各种操作，包括探查、活检、阑尾切除、胆囊切除、肾切除手术等而体表无任何辅助切口的一种术式。随着外科微创技术的快速发展［4］，外科医生对微创技术有了更深层次的认识。我国著名的外科医生王锡山教授结合已有腔镜技术及NOTES 术的“无疤”理念，开展了一系列“类-NOTES”手术，随后该类手术被命名为NOSES 术并进行定义，其被认为是外科治疗“微创中的微创”［5］。

3 NOSES术的分类

根据取标本和消化道重建的不同方式，NOSES术归为三类：将标本经直肠外翻至体外，并在体外将标本切除（外翻切除式）；将标本经自然腔道拉出至体外，并在体外将标本切除（拉出切除式）；标本在体内完全切除，并经自然腔道拖出体外（切除拖出式）。根据不同的取标本途径，NOSES术可分为三大类，即经肛门取标本的NOSES 术、经阴道取标本的NOSES 术和经口腔取标本的NOSES 术［1］。临床实践表明，肛门［6-7］是NOSES 术中取标本安全可行、最实用、最理想的自然腔道［8］，避免了取标本对阴道的额外损伤，更符合微创手术的基本要求。阴道［9］也是标本取出的一种通道，具有其独特的优势。阴道取标本切口一般选取阴道后穹隆处，其优点在于截石位时，阴道后穹隆是盆腔的最低处，也是阴道最容易扩张的部位。其是在腹腔镜下最容易暴露和识别的解剖标识，在解剖上无大的血管和神经通过，不会引起大出血、不产生性刺激以及影响以后的性生活［10-11］，并且阴道壁血运丰富，愈合能力强。因此，与腹壁切口相比，阴道切口具有位置隐蔽、无可见疤痕、不影响性功能及康复快等多种优势，更符合损伤效益比原则。目前尚无循证医学证据证明阴道切口会影响女性生育功能，但不建议对未婚未育或已婚计划再育的女性开展经阴道取标本的NOSES 术［1］。经口腔［12］取标本NOSES 术主要是针对胃肠方面疾病，目前暂应用较少。

4 NOSES术的适应证与禁忌证

目前，NOSES 术虽然在多个地区医院都有开展，但开展的总例数并不多，因为NOSES 术有其特定适应证与禁忌证。与常规腹腔镜手术比较，NOSES 术的主要区别在于取标本途径和消化道重建方式，其共同点包括探查、肠管切除、淋巴结清扫、系膜游离等。因此，NOSES 术的适应证首先要符合常规腹腔镜手术的要求。此外，结直肠肿瘤NOSES术具有其特定的适应证［1］：（1）肿瘤浸润深度以T2～T3为宜；（2）经直肠取标本的肿瘤环周直径＜3 cm 为宜，经阴道取标本的肿瘤环周直径＜5 cm 为宜；（3）对于良性肿瘤、Tis、T1期肿瘤病灶较大，无法经肛门切除，或局切失败者，也可行NOSES术。NOSES 术的相对禁忌证包括肿瘤局部病期较晚、病灶较大、肥胖患者（BMI ≥30 kg/m2）。有文献报道称［13］，在扩大手术适应证下，80例经肛门和阴道取标本的肿瘤环周直径分别是＜5 cm、＜8 cm，两种直径下术后并发症发生率基本相似。国外学者探讨经自然腔道取标本手术的手术适应证［14］指出，体重指数≤30 kg/m2与标本直径＜6.5 cm的病例，经自然腔道取标本更为合适，术后可获得良好的效果。但在临床工作中，还需结合患者的实际情况，根据患者肠系膜肥厚程度、自然腔道解剖结构等情况，适当扩大或者缩小手术的适用人群。

5 NOSES术的优势

结直肠肿瘤NOSES 术作为一种新型的外科微创技术，并能够短期内获得外科医师和患者的喜爱［15］，具有固有优势。从患者角度来说，患者术后疼痛明显减轻，可减少术后止痛药物的使用，缩短下床活动时间，加快术后康复。Wolthuis 等［16］开展一项研究，比较常规腹腔镜手术和NOSES 术后患者短期疗效，结果发现：第一，NOSES 组患者术后疼痛程度低于常规腹腔镜手术组患者，术后止痛药依赖性更小；第二，NOSES 组减少了因腹壁切口而引起的切口感染、愈合不良、切口疝、粘连甚至肿瘤切口种植等情况发生，避免了因辅助切口问题导致的住院时间延长、医疗费用增加以及远期的切口不良并发症发生；第三，NOSES 组减少腹壁肌肉、神经损伤，最大程度地保留了腹壁的功能；第四，NOSES 组术后具有良好的美容效果，增加患者的自信心。NOSES 术后仅留下几个Trocar 孔，康复后基本看不到手术瘢痕（一条张牙舞爪的“蜈蚣”），尤其是对于未婚的年轻女性或从事特殊职业者，如舞蹈演员、体操运动员等，腹壁美容效果更为重要，而且给患者术后恢复正常生活［17］增强自信心，为重归社会也提供了帮助。由此可见，这不仅关乎有无腹部辅助切口，还与患者的疼痛等级、腹壁功能障碍、术后恢复情况、腹壁美容效果，甚至对患者长期社会心理的暗示均有密切关系［18］。从医师角度分析，则有以下几点：首先，由于腹腔镜技术的广泛开展和普及，大部分外科医师具备熟练的腹腔镜技术，这也为NOSES 术的开展提供了有利的前提条件和基础，缩短了初学者学习曲线；再次，该项技术的开展，提高了外科医师对该手术的操控性和适应性，有利于外科医师更好地执行无菌、无瘤原则［19］；最后，和NOTES相比，NOSES术更好地暴露术野，提供了良好的操作空间，增加了安全性。

6 NOSES术的临床应用现状

为了统一、规范和推广NOSES 术，2017年6月在NOSES 术首创者王锡山教授的大力倡导下，中国成立了两大NOSES 专业学术组织，即中国NOSES 联盟和中国医师协会结直肠肿瘤专委会NOSES 专委会并随后发布了《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识（2017 版）》［1］。该共识针对NOSES 定义、适应证与禁忌证、无菌操作与无瘤操作、临床研究开展等13 个议题进行了深入的讨论和总结，为我国NOSES 技术的规范化开展提供了重要参考依据和行业准则。据2017年相关报道称，全国已经有79家医院开展了NOSES 术，结直肠肿瘤病例数为718例［20］，而且数量还在持续增加。其中，开展NOSES手术例数超过10 例的医院有10 家，其中有4 家中心手术例数超过50例。目前NOSES术已经应用于结直肠、胃［21］、小肠［22］、胆囊［23］、脾脏［24］以及多器官联合切除等。对于具有较大手术难度的案例，如同时性多原发结直肠癌根治术［25］、联合乙状结肠或直肠联合全宫+双侧附件切除术［26］等，3D 腹腔镜［27］、达芬奇机器人［28］均可以开展经自然腔道取标本手术，且术后均未出现明显大小便失禁、性功能障及肛门、阴道功能障碍者。临床研究表明NOSES 术后机体氧化应激及微炎症［29］、机体细胞免疫功能影响［30］均比传统腹腔镜手术小，具有更好的近期疗效。此外，在加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念［31-32］指导下的NOSES 直肠癌根治术更为微创化、美容化、功能化。在严格把握手术适应证前提下，NOSES 术可借助常规腹腔镜技术、3D腹腔镜或机器人和NOTES术的“无疤”理念，在ERAS指导下可更好地开展结直肠肿瘤手术。

7 NOSES术的争议与思考

然而，关于NOSES 术仍有部分问题待商榷，如：经阴道取标本所带来的近期不良并发症的发生以及术后女性的生育功能的可能影响；标本取出过程的反复接触、挤压，腹腔内切开肠管，经有菌腔道放置抵钉座等步骤是否有违反无菌、无瘤原则，是否增加腹腔感染、肿瘤转移与种植等并发症的发生风险；远期疗效如何，是否有循证医学数据支持等。

7.1 经阴道取标本的不良并发症

经阴道取标本NOSES 术备受争议，肠道的肿瘤经阴道取出来可增加额外的阴道损伤，术后可能会引起阴道感染、直肠阴道瘘、肿瘤细胞种植阴道甚至会影响生育等风险。在结直肠肿瘤手术的并发症中，直肠阴道瘘属于最难处理的不良并发症之一，治疗周期长，直肠阴道瘘一旦形成必须行二次手术治疗［33］，且手术方式不一，需根据个体化而定［34-35］，如果处理不当，容易复发或遗留后遗症，给女性患者造成严重的生理、心理影响。目前，在临床病例中发现肠道肿瘤发病率趋于年轻化，且数量不断增多，经阴道取标本是否会影响年轻女性的生育功能，目前暂无相关具体研究。

7.2 NOSES术的无菌、无瘤原则

目前，尽管NOSES 术在结直肠领域的认可度在逐渐增高，但如何保证无菌操作和无瘤操作，一直都是NOSES面临最主要的技术性难题。此外，CO2气腹与肿瘤转移和播散是否有关尚需进一步探究［36］。腹腔内肠管切开可能导致腹腔内细菌传播及癌细胞经淋巴或血液扩散。腹腔内切开肠管、碘伏纱条消毒后在腹腔内留置、抵钉座经有菌腔道置入以及取标本时反复挤压肿瘤等，都有可能导致腹腔感染、肿瘤种植于腹腔。有研究分析了30例行NOSES完全腹腔镜下结直肠癌根治术后腹腔冲洗液肿肿瘤细胞学检查和细菌培养情况［37］，结果显示腹腔冲洗液肿瘤细胞阳性的患者0例，阳性率0%（0/30）；细菌培养阳性的患者有10例，阳性率33.3%（10/30），这与国内外文献报道的开腹及常规腹腔镜结直肠癌根治术后腹腔冲洗液的肿瘤细胞学检查（0%～45.5%）和细菌培养结果（20%～32.5%）相近。NOSES 术是否符合“无菌、无瘤”原则仍有待商榷，也是外科医生开展NOSES术需要思考的一个问题。

7.3 NOSES术的可行性及远期疗效

虽然全国多地有资质的医院都纷纷地开展NOSES 术，但总病例数量仍较少。目前报道的结直肠肿瘤NOSES 手术多为单中心、小样本案例，以病例报告及系统综述居多，研究指标也是以近期疗效为主［1］。此外，该项技术对术者的腹腔镜技术及团队配合度要求较高，不排除有部分医院未能成功地开展NOSES 术，所以该技术的推广仍存在较大的阻碍。在NOSES 术后的疗效评估中，韩国研究者进行研究随访，对比直肠癌NOSES 术与传统腹腔镜手术的远期肿瘤学结局［38］，结果显示两组患者的5年局部复发率及无病生存率比较差异无统计学意义。然而NOSES 术的可行性以及远期疗效仍需要大样本、多中心的前瞻性研究数据支持。《新英格兰医学杂志》新近刊登的两篇文章内容令人思考。MD安德森癌症中心专家通过对比早期子宫颈癌常规手术方式疗效，发现与开放性根治性子宫切除术相比，微创切除术对早期宫颈癌的治疗预后并没有优势，而复发率更高，还增加死亡风险［39］。此外，Ⅲ期临床试验显示微创切除术治愈率并不理想。而且在与开放式宫颈癌根治术作为对照组试验中，研究人员发现患者接受微创根治性子宫切除术后，癌症复发率更高，无进展存活率更差［40］。因此，该临床试验因安全问题被叫停。MD安德森癌症中心医生不再为此类患者提供微创根治术，而是只实施开放式根治子宫切除术，在随访过程中，MD安德森癌症中心医生更加关注接受微创切除术患者的远期疗效。这两项研究虽然是针对宫颈癌患者，但对微创外科手术，如腔镜技术的成果带来不同声音。尽管如此，我们仍需保持理性的态度对待MD 安德森癌症中心的研究。我们也应该在临床实践中，把握好NOSES 术适应证和禁忌证，操作中尽可能做好无菌、无瘤原则，从患者利益出发，探究NOSES术的可行性及远期疗效。

NOSES 术作为继腹腔镜手术之后的又一次外科领域革命，为微创外科的发展提出新的思考方向，给广大患者带来了新的希望。然而，NOSES 术正处于起步阶段，在临床实践中仍存在有很多问题与争议，有待去解决，争取用更大样本、更多中心的前瞻性研究为NOSES 手术的远期疗效、手术规范提供循证医学证据，共同为安全、可行、远期疗效良好的微创技术的到来而努力。